肝出血Hepatic haemorrhage

关键词

(DB98.A)肝出血的核心症状与体征

症状（主观感受）

典型症状

1. 急性右上腹/上腹痛：

   • 突发持续性剧烈疼痛（80%-90%），常向肩背部放射（高特异性），常见于肿瘤自发性破裂或外伤性肝损伤。
   • 伴随恶心、呕吐（60%-70%），与腹膜刺激及失血相关。

2. 循环衰竭表现：

   • 面色苍白、冷汗、心悸（70%-85%），提示急性失血性休克。
   • 严重者出现意识模糊（30%-40%），多见于出血量>1500ml的病例。

非典型症状

1. 隐匿性出血：
   • 慢性少量出血可表现为乏力、贫血（Hb<90g/L）（20%-30%），常见于凝血功能障碍或血管畸形患者。
   • 偶见黑便（10%-15%），提示胆道出血流入肠道。

体征（客观检测结果）

典型体征

1. 腹部体征：

   • 腹膜刺激征：全腹压痛、反跳痛（80%-90%），以右上腹最显著。
   • 移动性浊音阳性（腹腔积血>500ml时出现，敏感性70%-80%）。
   • Kehr征（左肩放射性疼痛，特异性高但发生率仅15%-20%）。

2. 休克体征：

   • 血压<90/60mmHg（50%-60%），脉压差缩小（<20mmHg）。
   • 尿量<0.5ml/kg/h（60%-70%），提示有效循环血量不足。

非典型体征

1. 黄疸（10%-20%）：
   • 继发于胆道出血或合并肝细胞损伤，血清总胆红素>34.2μmol/L。
2. 肝区叩痛（70%-80%）：
   • 肝脏被膜张力增高所致，触诊肝界扩大（血肿形成时）。

实验室与影像学特征

1. 实验室检查

   • 血红蛋白进行性下降（24h内下降>20g/L，敏感性90%）。
   • 凝血功能异常（PT延长>3秒，INR>1.5）（60%-70%），与肝合成功能受损相关。
   • 血氨升高（合并肝性脑病时>60μmol/L）（10%-15%）。

2. 影像学表现

   • 超声检查：
     • 肝实质内不规则低回声区（血肿）（敏感性85%-90%），腹腔游离液体（积血）。
   • 增强CT：
     • 动脉期造影剂外溢（活动性出血征象，特异性95%），肝包膜下新月形高密度影（包膜下血肿）。
   • 血管造影（DSA）：
     • 出血灶造影剂外渗（诊断金标准，敏感性>95%），同时可行栓塞治疗。

发生率注释

• 创伤性肝出血：车祸伤占50%-60%，高空坠落伤占20%-30%（《外科学》第9版）。
• 非创伤性出血：肝细胞癌破裂占70%-80%，血管瘤破裂占5%-10%（《中华肝脏病杂志》2021）。
• 死亡率：未及时治疗者24h内死亡率达30%-40%，栓塞治疗可降至10%-15%（Radiology 2019）。

注：临床表现因出血速度、部位及基础肝病而异。肝硬化患者出血阈值降低，轻微外伤即可引发严重出血；肿瘤破裂出血常合并凝血功能障碍，需多学科联合处理。