肝出血Hepatic haemorrhage

关键词

肝出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 影像学证据：
     • 增强CT显示肝实质内造影剂外溢（活动性出血征象）或肝包膜下新月形高密度影（包膜下血肿）。
     • DSA血管造影发现造影剂外渗（诊断金标准）。
   • 手术/病理证据：剖腹探查或介入手术中直接观察到出血灶，或病理标本证实血管破裂/肿瘤破裂。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

   • 典型临床表现：
     • 突发右上腹剧痛（VAS评分≥7分）伴腹膜刺激征。
     • 进行性血压下降（收缩压<90mmHg）伴血红蛋白24h内下降>20g/L。
   • 高风险基础疾病：
     • 肝硬化Child-Pugh B/C级、肝细胞癌（肿瘤直径>5cm）、近期腹部外伤史。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足：
     • 典型临床表现（腹痛+休克征象）。
     • 腹腔穿刺抽出不凝血（红细胞压积>0.25）。

二、辅助检查

1. 影像学检查树：

   ┌───────────────┐
   │ 初步筛查 │
   │ (床旁超声) │
   └───────────────┘
   ↓
   ┌───────────────┐
   │ 确诊检查 │
   │ (增强CT/MRI) │
   └───────────────┘
   ↓
   ┌───────────────┐
   │ 介入治疗导向 │
   │ (DSA血管造影) │
   └───────────────┘

2. 判断逻辑：

   • 超声检查：
     • 发现肝包膜不连续、腹腔游离液体（深度>3cm）时，出血概率>85%。
     • 肝实质内混合回声区提示血肿形成（需与肿瘤坏死鉴别）。
   • 增强CT：
     • 动脉期"斑点征"（造影剂外溢）提示活动性出血（特异性98%）。
     • 门脉期肝周"晕轮征"提示包膜下血肿。
   • DSA造影：
     • 出血速率>0.5ml/min时可显示外渗点，同时可行超选择性栓塞。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 血红蛋白进行性下降（每2h下降>10g/L）：提示活动性出血，需紧急干预。
   • 血小板<50×10^9/L：增加自发性出血风险，需输注血小板。

2. 凝血功能：

   • PT延长>正常值1.5倍：提示肝合成功能障碍，需补充凝血因子。
   • D-二聚体>5000μg/L：提示大量血栓形成与纤溶亢进（肿瘤破裂特征）。

3. 肝功能：

   • ALT/AST一过性升高（>200U/L）：反映肝细胞缺血损伤。
   • 白蛋白<25g/L：提示肝硬化失代偿，需警惕肝肾综合征。

4. 动脉血气：

   • BE<-6mmol/L：提示严重代谢性酸中毒（失血性休克Ⅲ期）。
   • 乳酸>4mmol/L：组织灌注不足标志，与死亡率正相关。

四、总结

• 诊断核心：增强CT是首选检查，DSA兼具诊断与治疗价值。
• 实验室预警：血红蛋白动态监测（q2h）联合乳酸检测可早期发现隐匿性出血。
• 特殊人群：肝硬化患者需关注INR值，肿瘤患者注意D-二聚体水平。

参考文献：

1. 《外科学》第9版（人民卫生出版社）
2. 《肝细胞癌诊断与治疗指南（2021年版）》（中华肝脏病杂志）
3. Radiology (2019;293:306-315) 血管介入治疗规范
4. 世界急诊外科学会(WSES)肝损伤分级指南(2022)