急性或亚急性肝衰竭Acute or subacute hepatic failure

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关键词

急性或亚急性肝衰竭的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 凝血障碍：国际标准化比值（INR）≥1.5，且无其他明显原因。
• 肝性脑病：出现意识改变，从轻微的精神状态变化到深度昏迷。
• 发病时间：症状在8周内迅速进展。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

• 典型临床表现：
• 黄疸：皮肤和巩膜黄染，尿色深。
• 肝功能异常：转氨酶（ALT、AST）显著升高，总胆红素水平升高。
• 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等。
• 乏力：极度疲劳，活动能力显著下降。
• 腹水：腹部膨胀，可伴有呼吸困难。
• 病因证据：
• 病毒性肝炎：HBV DNA、HCV RNA阳性。
• 药物或毒素：有明确的用药史或接触史。
• 自身免疫性肝病：自身抗体阳性。
• 代谢性疾病：如Wilson病或酪氨酸血症的特征性表现。
• 妊娠相关肝病：妊娠晚期或产后早期出现的症状。

3. 阈值标准：

• 符合“必须条件”中的任意一项，并结合“支持条件”中的至少两项即可确诊。

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二、辅助检查

1. 影像学检查：

• 超声检查：
• 异常意义：肝脏体积缩小，回声增强，门静脉高压征象（脾大、腹水）。
• CT或MRI：
• 异常意义：肝脏密度或信号异常，有助于排除其他肝脏疾病。

2. 临床鉴别检查：

• 腹部查体：
• 异常意义：触诊发现肝脏肿大或质地变硬，提示肝炎或肝硬化。
• 神经系统评估：
• 异常意义：意识水平下降，神经反射异常，提示肝性脑病。

3. 病毒标志物检测：

• HBV DNA、HCV RNA：
• 判断逻辑：阳性结果支持病毒性肝炎导致的肝衰竭。
• 自身抗体检测：
• 判断逻辑：ANA、SMA、LKM-1等自身抗体阳性，支持自身免疫性肝病。

4. 药物或毒物筛查：

• 药物浓度测定：
• 判断逻辑：对乙酰氨基酚等药物过量，支持药物性肝损伤。
• 毒物检测：
• 判断逻辑：血液或尿液中检测到有毒物质，支持中毒性肝损伤。

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三、实验室检查的异常意义

1. 肝功能检查：

• 转氨酶（ALT、AST）：
• 异常意义：显著升高（通常>1000 U/L），提示肝细胞损伤。
• 总胆红素（TBil）：
• 异常意义：显著升高（通常>10 mg/dL），提示胆红素代谢障碍。
• 白蛋白：
• 异常意义：降低（<3.5 g/dL），提示合成功能受损。

2. 凝血功能检查：

• 凝血酶原时间（PT）：
• 异常意义：延长，INR≥1.5，提示凝血因子合成减少。
• 纤维蛋白原：
• 异常意义：降低（<1.0 g/L），提示凝血功能障碍。

3. 电解质及代谢指标：

• 电解质：
• 异常意义：钠、钾、氯等电解质失衡，提示肾功能受损或酸碱平衡失调。
• 血糖：
• 异常意义：低血糖（<50 mg/dL），提示肝糖原储备不足。

4. 病毒标志物：

• HBV DNA、HCV RNA：
• 异常意义：阳性结果支持病毒性肝炎导致的肝衰竭。
• 自身抗体：
• 异常意义：ANA、SMA、LKM-1等自身抗体阳性，支持自身免疫性肝病。

5. 代谢性疾病标志物：

• 铜蓝蛋白：
• 异常意义：降低（<20 mg/dL），提示Wilson病。
• 血清铜：
• 异常意义：降低（<70 μg/dL），提示Wilson病。
• 酪氨酸：
• 异常意义：升高（>200 μmol/L），提示酪氨酸血症。

6. 其他检查：

• 乳酸脱氢酶（LDH）：
• 异常意义：显著升高（>1000 U/L），提示广泛组织损伤。
• 血氨：
• 异常意义：升高（>100 μmol/L），提示肝性脑病。

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四、总结

• 确诊核心依赖于凝血障碍（INR≥1.5）和/或肝性脑病，并结合典型的临床表现和病因证据。
• 辅助检查以影像学（超声、CT、MRI）和临床评估（腹部查体、神经系统评估）为主，帮助排除其他疾病并确定病因。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联肝功能指标（转氨酶、胆红素）、凝血功能指标（PT、INR、纤维蛋白原）以及病因特异性标志物（病毒标志物、自身抗体、代谢指标）。

权威依据：《中华消化杂志》、《肝病学杂志》、美国肝病研究协会（AASLD）指南。