2022自发性脑出血患者管理指南：美国心脏协会/美国卒中协会指南
自发性脑出血（ICH）约占美国每年79.5万例卒中的10%，定义为源自脑内血管破裂的急性血液进入脑实质所致的脑损伤。ICH的临床影响在资源匮乏人群中尤为突出，美国黑人发病率约是白人的1.6倍，墨西哥裔美国人约是非西班牙裔白人的1.6倍。国际范围内，低收入和中低收入国家的ICH发病率及占比均显著高于高收入国家。ICH早期死亡率约30-40%，且近几十年来无明显改善趋势。发病率随年龄增长急剧增加，且抗凝药物使用增加也促使ICH风险上升。
指南基于系统性证据审查，推荐建议分为Class of Recommendation和Level of Evidence。写作组由血管神经病学、神经重症、神经外科、急诊、血液学、康复医学、高级执业护士及患者代表组成，由AHA/ASA审定。
十大核心建议：
- 医疗系统应组织区域性ICH救治网络，具备神经重症和神经外科转运能力。
- 血肿扩展与不良预后相关，可通过非增强CT等影像标记物预测风险。
- ICH源于明确血管病理（如小动脉硬化、脑淀粉样血管病），需识别微血管和巨血管病变标志。
- 轻中度ICH后急性降压应平稳、持续控制血压，避免变异，可减少血肿扩展并改善功能预后。
- 抗凝相关ICH死亡率极高，指南更新了逆转方案：VKA使用PCC+维生素K，达比加群用依达鲁单抗，Xa因子抑制剂用安迪克赛α。
- 多种传统治疗无效或有害：预防性激素、持续高渗治疗、血小板输注（除非急诊手术或严重血小板减少）无效或加重预后；弹力袜预防DVT无效；预防性抗癫痫药不改善长期功能。
- 微创手术（MIS）清除幕上ICH和脑室内出血（IVH）相比保守治疗可降低死亡率，但功能预后改善证据中性。小脑出血>15mL需紧急手术清除（伴或不伴EVD）。
- 限制生命支持治疗决策需个体化，DNAR令不应限制其他治疗；严重度评分可用于预后评估，但不能单独作为限制依据。
- 康复与恢复是重要预后因素，推荐多学科团队及早评估出院计划；轻中度ICH可考虑早期支持出院；氟西汀不改善功能恢复但减少抑郁、增加骨折。
- 家庭照顾者需接受心理教育、实用支持和培训，改善患者平衡、活动水平和生活质量。
前言：AHA/ASA自1990年以来将科学证据转化为临床实践指南。本指南关注美国医疗实践，但许多方面适用于全球。指南旨在提高护理质量并与患者利益一致。
- 引言
1.1 方法论与证据审查：基于2020年10月至2021年3月的文献检索，更新至2021年11月。每部分由无利益冲突的作者撰写，经全体讨论和修改Delphi共识投票（88.9%-100%同意）。
1.2 写作组组织：包括多学科专家和患者代表。
1.3 文档审查与批准：经AHA Stroke Council等多个委员会和53位内容专家审查。
1.4 指南范围：限于自发性ICH，不包括外伤、血管畸形、动脉瘤或肿瘤所致。涵盖急诊处置、诊断、急性内外科干预、并发症处理、康复、二级预防等。
1.5 推荐级别与证据级别：以表格形式呈现COR和LOE定义。
- 一般概念
2.1 小血管疾病类型：主要分为小动脉硬化（多见于深部区域，与高血压、糖尿病、年龄相关）和脑淀粉样血管病（CAA，多见于脑叶区域，与年龄、载脂蛋白Eε2/ε4等位基因相关）。ICH复发风险：CAA相关年复发率7.39%，非CAA相关1.11%。
2.2 ICH相关脑损伤机制：直接压力效应和继发性损伤（水肿、炎症、血液产物毒性）。
2.3 可推广性限制：多数数据来自高资源国家，对中低资源人群适用性有限。
- 院前及初始医疗系统组织
推荐公众教育、EMS使用、院前卒中量表、转运至合适中心、移动卒中单元等。具体建议基于观察性研究，强调早期识别和快速转运。
- 诊断与评估
4.1 急性ICH病程评估
4.1.1 体格检查与实验室：推荐血常规、凝血功能、肌钙蛋白、血糖、肾功能等，识别抗凝相关出血及预后因素。
4.1.2 神经影像：CT或MRI可诊断ICH；CTA点征及NCCT某些征象可预测血肿扩展；重复CT对病情恶化或有指征。
4.2 ICH病因诊断评估
推荐CTA/MRA筛查巨血管病变（如AVM、动脉瘤），尤其<70岁脑叶ICH、<45岁深部/后颅窝ICH、45-70岁无高血压深部ICH等；DSA为金标准；MRI可识别CAA、深穿支血管病等；重复血管造影可能发现初始阴性的结构病变。
- 内科及神经重症治疗
5.1 急性降压：建议SBP目标130-140mmHg，避免<130mmHg；平稳控制减少变异性；早期（2小时内）降压可能有益。
5.2 止血与凝血病
5.2.1 抗凝相关出血：紧急逆转，VKA用4F-PCC+维生素K；达比加群用依达鲁单抗；Xa因子抑制剂用安迪克赛α或PCC；肝素用鱼精蛋白；LMWH部分逆转用鱼精蛋白或安迪克赛α。
5.2.2 抗血小板相关出血：急诊开颅前可输注血小板；其他情况血小板输注有害；去氨加压素和氨甲环酸证据有限，不推荐常规使用。
5.2.3 一般止血治疗：重组因子VIIa和氨甲环酸可限制血肿扩展但未改善功能预后。
5.3 一般住院护理
5.3.1 住院环境：推荐卒中单元或NCU管理；伴脑积水、IVH、后颅窝出血者需要神经外科支持；严重者需ICU。
5.3.2 预防和管理急性并发症：使用标准化评估（吞咽、血糖、心电图监测）、预防感染等。
5.3.3 血栓预防与治疗：推荐IPC防治DVT；可考虑48-96小时后开始肝素/LMWH；弹力袜无效；VTE治疗需个体化，置入IVC滤器可考虑。
5.3.4 护理：频繁神经评估（GCS/NIHSS）发现恶化；护士卒中专科培训提高质量。
5.3.5 血糖管理：控制血糖<180mg/dL，避免强化控制导致低血糖。
5.3.6 体温管理：治疗发热（>37.5°C）可能有益；亚低温证据不足。
5.4 癫痫及抗癫痫药：推荐治疗临床/电图癫痫；不推荐预防性抗癫痫药（无效且可能有害）。
5.5 有创监测、ICP及水肿治疗：脑积水致意识下降者行EVD；GCS≤8者考虑ICP监测；高渗治疗可临时降ICP，但预防性使用无效；糖皮质激素无效且有害。
- 外科干预
6.1 血肿清除
6.1.1 微创手术（MIS）：相比保守治疗可降低死亡率，功能预后中性；相比开颅MIS可能改善功能预后。
6.1.2 IVH的MIS：EVD联合溶栓可降低死亡率，功能预后不确定；内镜手术可考虑。
6.1.3 幕上出血开颅：对多数患者中性；对于病情恶化者可作为抢救措施。
6.1.4 后颅窝出血开颅：推荐紧急手术（伴或不伴EVD）用于体积>15mL、脑干受压、脑积水者，可降低死亡率。
6.2 去骨瓣减压：可考虑用于昏迷、大血肿、中线移位或难治性ICP升高患者，降低死亡率；功能预后不确定。
- 预后预测与治疗目标
7.1 预后预测：ICH评分等严重度评分可用于风险分层和交流，但不应用于单独限制治疗。
7.2 限制生命支持治疗决策：推荐初期积极治疗，除非患者事先表达意愿；DNAR令不应限制其他治疗；共享决策模型可提高家属满意度。
- ICH后恢复、康复与并发症
8.1 康复与恢复：卒中单元、早期支持出院、早期康复（24-48小时后）有益；早期积极移动（24小时内）有害；氟西汀不改善功能但降低抑郁。
8.2 神经行为并发症：筛查抑郁和认知障碍；心理治疗和SSRI可改善抑郁；SSRI需注意出血风险；认知治疗可尝试；胆碱酯酶抑制剂和美金胺可用于痴呆。
- 预防
9.1 二级预防
9.1.1 未来ICH风险预测：位置（脑叶）、微出血数量、皮质表面铁沉积、年龄、种族等因素影响复发风险。
9.1.2 血压管理：推荐长期控制血压<130/80mmHg，可显著降低复发风险。
9.1.3 抗血栓药物管理：机械瓣膜/LVAD可考虑重启抗凝；抗血小板药在适当患者中不增加复发风险；房颤患者可考虑重启抗凝（约8周后），左心耳封堵可作为替代。
9.1.4 其他药物管理：他汀类可能有轻微出血风险，需权衡；避免长期使用NSAIDs。
9.1.5 生活方式/患者与照护者教育：增加体力活动、戒烟、限制饮酒、健康饮食；照护者心理教育和实用训练改善患者生活质量。
9.2 高危影像发现的一级预防：对于有微出血或皮质表面铁沉积但无ICH者，风险低于二级预防，尚无明确推荐。
缩写列表：ADL, AF, AHA, aPCC, ASA, ATACH-2, AVERT, BP, CAA, CLEAR III, CLOTS, COR, CPP, CT, CTA, DBP, DIAGRAM, DNAR, DOAC, DSA, DVT, ED, EIBPL, EMS, ERICH, EVD, FFP, 4-F PCC, GCS, HE, HR, ICH, ICP, ICU, INCH, INR, INTERACT2, IPC, IVC, IVH, IVT, LMWH, LOE, LOS, LVAD, MIS, MISTIE III, MRA, MRI, mRS, MSU, NCCT, ND, NICE-SUGAR, NIHSS, NSAID, OR, PCC, PE, PREVAIL, PRoFESS, PROGRESS, PROTECT-AF, QASC, RCT, RRT, RWI, SAE, SBP, SPARCL, SSRIs, STICH, TBI, TXA, UFH, VKA, VTE