Devi Nair博士：
大家好。我是Devi Nair博士，来自阿肯色州，目前正在新奥尔良参加2026年美国心脏病学会(ACC)年会。今天我们将深入探讨刚刚在ACC 2026上作为最新突破性临床试验公布的CHAMPION-AF试验。今天与我一同讨论的是来自纽约的Vivek Reddy博士。欢迎，Vivek。
Vivek Reddy博士：
感谢邀请，Devi。
Devi Nair博士：
我想直接切入主题，请您介绍一下CHAMPION-AF的试验设计以及它试图解决的问题。
Vivek Reddy博士：
当然。左心耳封堵显然是一种已被用于不能服用抗凝药物患者的治疗方法，并且已有几项试验对此进行了研究：PROTECT AF、PREVAIL、PRAGUE-17，以及最近的CLOSURE-AF。但有一个问题是：许多患者实际上可以服用抗凝药物，但由于各种原因不愿服用——可能是由于轻微出血、担心跌倒后的出血风险，或者仅仅是出于成本考虑；这些药物并不便宜。因此问题是：是否应该将左心耳封堵视为抗凝治疗的一个真正替代方案，不是因为患者不能服用抗凝药物，而是出于这些其他原因？
这就是背景，而CHAMPION-AF是一项非常大的随机试验，将患有心房颤动且能够服用口服抗凝药物的患者以1:1的比例随机分配到继续抗凝治疗（主要是非维生素K拮抗剂口服抗凝药，主要是阿哌沙班）或接受WATCHMAN FLX装置进行左心耳封堵。我应该指出，使用WATCHMAN FLX装置的策略是：在装置植入后，患者继续主要使用NOACs（他们可能接受双重抗血小板治疗，但主要是NOACs）约三个月，然后转为低剂量阿司匹林，在四个月时间点进行影像学检查（主要是经食道超声心动图），假设结果正常，他们就继续使用低剂量阿司匹林。这就是两个随机组别。
Devi Nair博士：
这确实与我们在早期WATCHMAN试验中遵循的植入后抗血栓治疗方案和影像学方案非常不同。
Vivek Reddy博士：
是的，这有所不同。但另一方面，坦率地说，这是我们许多人（你、我以及很多人）长期以来一直使用的策略。在六周时进行经食道超声心动图检查，而患者仍在服用抗凝药物，然后直到一年才进行下一次检查，我一直觉得这有点令人担忧，因为在服用抗凝药物的情况下，患者不太可能出现装置相关血栓，而装置周围渗漏率无论是在六周还是之后都应该是相似的。所以想法是：等待三个月让内皮化完成，然后停用药物，再等待一个月。你可能会认为那个月是脆弱期，从技术上讲是的，但先前的数据表明在那个月期间中风的风险极低；事实上，在那个时间段内没有发生中风。所以你必须权衡这种做法的利弊与"我在六周时进行检查，停用药物，然后直到一年时间点都不再检查"的方案。
我实际上非常高兴CHAMPION-AF采用了这样的设计。这是许多研究者（包括你——最高入组者）的巨大努力。
Devi Nair博士：
是的，我们确实尽力了。
Vivek Reddy博士：
是的。
Devi Nair博士：
现在，让我们谈谈结果和主要疗效终点。装置组确实显示其非劣效于口服抗凝治疗，但在绝对数值上存在一些争议。您能否向我解释一下这种非劣效性设计和我们看到的结果对您意味着什么？
Vivek Reddy博士：
当你考虑左心耳封堵与口服抗凝药物时，你必须问：我们想要达到什么目的？我们没有人真的相信它在中风预防方面必然会更优越；NOACs在预防中风方面非常有效。但我们希望有一种策略效果至少接近NOACs，同时又能减少患者真正关心的问题——除了中风之外，还有出血。所以如果你有一个策略，其中风率不会高太多，但出血显著减少，那么这是一个合理的替代方案。这并不意味着你必须这么做，但这是一个可以与患者考虑的选项。
有了这个背景，有两个重要的主要终点，都在约3,000名患者（每组约1,500名）的三年时进行评估。第一个，我们称为主疗效终点，是中风、系统性栓塞和心血管死亡的复合终点。主要安全性终点是非手术重大出血和临床相关非重大出血。
对于疗效，这被设计为一个非劣效性终点，因为我们希望该策略至少与NOACs一样好或接近。在非劣效性试验中，你必须根据医生和患者在换取其他益处时可以接受的临床可接受事件增加来设定非劣效性边界。CHAMPION-AF使用了4.8%的绝对非劣效性边界，假设对照组三年事件率为12%。
在三年时，装置组的主要疗效终点发生率为5.7%，而NOAC组为4.8%；风险比为1.20，绝对差异为0.9%，远在4.8%的边界内，因此试验满足了非劣效性标准。心血管死亡在两组之间几乎相同，曲线重叠，风险比约为1.0。对于中风和系统性栓塞，风险比约为1.4，因此事件相对增加了约40%，但在绝对值上，三年内的差异约为1%，相当于年化差异约0.33%。这种缺血性中风和系统性栓塞的微小绝对增加是争论的关键点之一。
在出血方面，主要安全性终点——非手术重大出血和临床相关非重大出血——在三年内NOAC组约19%的患者中发生，而WATCHMAN FLX组约为11%，对应的风险比约为0.55，即相对减少约45-50%。装置组的非手术重大出血率在数值上较低，尽管该成分本身在统计学上并不显著；主要安全性结果主要是由临床相关非重大出血的显著减少所驱动。随着随访延长至五年，预计出血曲线将进一步分离。
一个争议是主要安全性终点排除了手术相关出血；这些事件在单独的手术安全性分析中进行了记录。主要手术并发症的复合发生率约为1%，其中心包填塞约0.6%，手术相关中风约0.1%，这与当代注册数据一致。临床上，理由是手术相关出血与"野外"自发性出血的管理方式非常不同，因此按照设计将其排除，类似于OPTION和CATALYST试验。但在事后分析中，当你同时包括手术和非手术重大出血以及临床相关非重大出血时，你仍然会看到左心耳封堵在出血方面的显著减少，风险比在0.5-0.6范围内。
另一个争议是将临床相关非重大出血纳入主要安全性终点。临床相关非重大出血被定义为不符合重大标准但需要医疗评估、治疗或暂时中断治疗的出血；它与轻微或轻微瘀伤不同。重要的是，许多现代抗凝试验，包括因子XI抑制剂试验，都使用重大出血加上临床相关非重大出血的复合终点，因为NOACs在预防危及生命的出血方面已经表现良好，而患者重要的非重大出血会影响生活质量、医疗资源利用和依从性。
如果你只看重大出血并包括手术事件，在装置组植入手术周围会出现重大出血的早期激增，然后曲线交叉；到三年时，左心耳封堵的患者重大出血数量在数值上少于NOACs组，尽管在该时间点这一差异未达到统计学意义，预计随着更长期的随访，差异将进一步扩大。因此，核心问题变成了：临床相关非重大出血的减少和重大出血的逐渐减少，对于个别患者来说是否"临床相关"到足以接受缺血性中风或系统性栓塞风险的微小绝对增加。
Devi Nair博士：
CHAMPION-AF也在CLOSURE-AF、OCEAN和OPTION的背景下进行了介绍。在所有这些试验之后，这些临床证据如何整合？这将如何改变您下周的临床实践？
Vivek Reddy博士：
对听众来说的一个重要点是，在HRS（心律学会）将有一个关于预先规定的消融亚组分析的最新突破性报告，因为约一半的CHAMPION-AF患者在入组前曾接受过导管消融。这对临床实践将非常有信息量。
对于未接受消融但有兴趣停用抗凝药物且仍符合NOACs适应症的患者——典型的CHAMPION-AF人群——这成为一种共同决策的情况。随着更多数据的出现，包括详细的亚组和净临床获益分析，我们将更好地了解某些临床特征是否从左心耳封堵比继续NOAC治疗获得更多益处。
关于消融患者，OCEAN和ALONE研究考察了在成功的心房颤动消融后停用口服抗凝药物的情况，随访时间为两到三年。它们表明，在精心选择的、有明确心律失常自由证据的患者中，停用抗凝药物会导致极低的事件率；停用口服抗凝药物后的中风率在数值上较高但无显著差异，且总体绝对率极低。这些队列主要是CHA₂DS₂-VASc评分为1-2的患者，CHA₂DS₂-VASc评分≥3的患者少于30%。
相比之下，OPTION招募了更高风险的人群——主要是CHA₂DS₂-VASc≥3——比较了在心房颤动消融后，左心耳封堵加短期抗凝与继续口服抗凝治疗。因此，对于较低风险（CHA₂DS₂-VASc 1-2）的消融患者，在持久消融后可以考虑停用口服抗凝药物，这是令人放心的，尽管超过两到三年的长期风险仍是一个开放性问题。对于较高风险患者（CHA₂DS₂-VASc≥3），左心耳封堵成为终身NOAC的一个有吸引力的选择；挑战在于中间组（约2-3分），其中年龄和轨迹很重要——一个CHA₂DS₂-VASc 2分、74岁的患者很快将成为3分。
另一方面，CLOSURE-AF招募了非常高风险的人群，尽管规模不大，但积累了大量事件，增加了统计功效。它显示左心耳封堵和药物治疗之间的缺血性中风率几乎相同，这在如此高风险组中是令人放心的，但药物治疗组的出血事件更多，出血似乎导致了数值上更高的死亡率，尽管死亡率差异未达到统计学显著性。一个关键教训是出血是有害的，在这种情况下长期双重抗血小板治疗可能比NOACs更差，这强调了需要优化术后抗血栓治疗方案。
关于CLOSURE-AF仍有一些未解问题：使用了多种装置，操作者经验各不相同，我们需要更多关于中风致残、中风亚型和时机的细节。这些细节将进一步完善这些数据如何与CHAMPION-AF和其他试验整合到临床决策中。
Devi Nair博士：
好的，谢谢Vivek。这是一次非常有启发性的讨论，CHAMPION-AF还有很多内容，我们将进行更多数据分析——当然，五年结果将在大约两年后公布。非常期待这一点。感谢大家在新奥尔良参加ACC 2026，参加关于CHAMPION-AF试验的这次讨论。非常感谢。
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