随着全球人口老龄化，预计未来几年内，患有动脉粥样硬化性心血管疾病的老年人将导致更高的发病率、死亡率和医疗保健支出。[1,2] 动脉粥样硬化性心血管疾病导致的年死亡人数预计将从2025年的2050万大幅上升到2050年的3560万。[3,4] 作为新兴一代的临床医生，面对日益复杂的老年患者群体，我们认为有机会重新审视一级预防策略，重点放在实现终生的健康心血管衰老上。与其等待心绞痛症状出现或依赖先进、高成本的检测，不如采取一种贯穿生命历程、主动预防动脉粥样斑块形成的方法，具体包括考虑更早开始降脂治疗并审慎评估风险修正因素，这既能改善临床结局，也能降低医疗成本。
我们的论点是，动脉粥样硬化的早期预防是一种经济有效的策略，可以支持健康的心血管衰老和人口健康水平。[5,6] 这种理念根植于对血管生物学、生活方式因素与社会健康决定因素之间相互作用的更深刻理解。[7,8] 支持早期干预的证据日益增多：降低低密度脂蛋白胆固醇的益处与干预时间和累积暴露量有关，大规模试验表明，即使在低风险人群中，早期他汀类药物治疗也能显著降低长期心血管事件风险。[9,10,11] 例如，FOURIER试验表明，通过使用PCSK9抑制剂依洛尤单抗将低密度脂蛋白胆固醇降至极低水平，可带来额外的临床获益，这强化了“越低越好、越早越好”的理念。[9,12] 此外，Framingham心脏研究的30年风险预测模型等工具表明，虽然一个人的10年风险可能较低，但其终生风险可能相当高，这凸显了在生命早期进行干预的机会窗口。[13,14]
然而，对于何时以及如何启动预防性治疗，仍然存在决策上的不确定性。传统模型建议在较低风险人群中推迟使用他汀类药物，这主要是基于成本效益和短期绝对获益有限的考量。[11,15] 但这种方法忽略了早期干预的潜在长期累积效应。新出现的证据表明，年轻人血脂水平的轻度异常，而非高变异性，会增加远期心肌梗死和卒中的风险。[15,16] 对年轻成人动脉粥样硬化性脂蛋白颗粒累积暴露的研究进一步表明，越早开始干预，在斑块形成前减少暴露的获益就越大。[16] 经济分析也支持这一观点：针对年轻成人的降脂治疗可能具有成本效益，特别是在考虑了终生的获益和更高的10年风险阈值之后。[17,18]
除了传统风险评估外，冠状动脉钙化评分等先进成像技术可以帮助识别那些可能从他汀一级预防中获益最大但往往被忽视的年轻患者。[19,20] 然而，考虑到在高龄患者中进行广泛筛查的成本和潜在危害——如过度诊断、不必要的检查和焦虑——我们应该优先考虑在年轻时识别高风险人群。[21,22] 这需要一种更个性化、基于生物学的风险分层方法，或许能引导资源得到更有效的利用。
在临床实践中实施这一策略需要转变思维模式。在老年患者的治疗中，重点是管理现有疾病和预防不良结局。[23] 然而，许多老年患者仍然可以从持续降脂治疗中获益，例如在一级预防中，他们发生首次事件的风险仍然很高，且数据表明他汀类药物在预防痴呆和维持生命后期健康衰老方面具有潜在优势。[10,24,25] 相反，在预期寿命有限的患者中，可以考虑停用他汀类药物，这与避免过度医疗的理念一致。[26,27] 《柳叶刀》冠状动脉疾病委员会最近强调，需要从以缺血为中心的框架转向以动脉粥样硬化为中心的框架，这支持了早期干预动脉粥样硬化的观点，将其作为改变疾病自然史的一种手段。[28]
我们主张，全球临床指南，如近期欧洲心脏病学会和欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南的更新，以及美国心脏协会的“生命8要素”框架，应更明确地提倡这种早期预防策略。[29,30] 通过在一个人的一生中早期、经济有效地解决动脉粥样硬化问题，我们可以减轻老年人口的疾病负担，不仅延长寿命，而且提高伴随岁月增长的寿命质量。现在是投资于预防性策略的时候了，这些策略能重塑动脉粥样硬化性心血管疾病的轨迹，以便下一代人能够真正实现健康的心血管衰老。
参考文献（此处省略）
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