偶尔我会去观看电视节目录制。大牌节目一票难求，排队等候的观众常常被拒之门外。但那些由不知名演员主演的新节目则面临座位空置和需求有限的问题。
制作这些节目的公司提供了一种工具来平衡上座率：优先入场权。如果你参加一个不太受欢迎的活动，之后你将被优先安排参加更受欢迎的活动。这种奖励帮助那些上座率不足的节目获得现场观众。
在制药行业也存在类似的优先制度——当然，这里的利害关系要高得多。早在2007年，美国国会就为被忽视的热带疾病(NTDs)设立了一套优先审查券制度：这些疾病常见且严重，却获得太少的资金和关注。这是因为被忽视的热带疾病主要（虽然并非全部）影响中低收入国家的人群，而这些国家并非大型制药公司的重点市场。
因此，数百万人继续被蛇或狂犬病犬咬伤，或被携带疾病的蠕虫或蚊子感染，严重影响他们的生活、学习或谋生能力。然而，这些病症并未获得制药行业像对待勃起功能障碍那样的同等关注。
据马克·沙利文估计，全球人口中约有15-20亿人"拥有专门为他们开发的药物，因为那里有钱可赚。这使得大约60亿人几乎没有开发药物的激励。"沙利文是澳大利亚非营利组织"全球健康药物开发"(Medicines Development for Global Health, MDGH)的董事总经理，该组织致力于为这60亿人开发药物。尽管他保持冷静的语气和略带讽刺的幽默感，但对这种巨大的差距显然感到痛心。
针对被忽视热带疾病的优先审查券(PRV)制度正是为了解决这种市场失灵。本质上，如果美国食品药品监督管理局(FDA)批准一种针对被忽视热带疾病的药物，该药物的制造商也会获得一张可加速FDA对另一种药物审查流程的券。这种券已成为价值上亿美元的热门商品，其商品化已成为该模式的核心，既吸引了投资也招致了批评。
制度起源
优先审查券的起源故事似乎可追溯到两党合作和在健康差距方面大胆政策制定的黄金时代，尽管这仅发生在20年前。2006年，三位经济学家在《健康事务》(Health Affairs)期刊上发表了一篇论文，修改了先前的提案，建议建立一个新系统，以鼓励开发影响世界最贫困人口的药物。
那些学者——杜克大学富卡商学院的卫生经济学家大卫·B·里德利、亨利·G·格拉博夫斯基和杰弗里·L·莫——原本没料到这篇论文会有多大影响。"令我惊讶的是，在我们发表论文一年多后，它就成了法律，"里德利说。
"之所以发生得这么快，是因为一系列幸运事件，"里德利认为。在盖茨基金会的支持下，《健康事务》赞助了华盛顿特区的一场新闻发布会。该提案给在场的一位国会记者劳拉·布林克霍恩留下了深刻印象，她认为这是个好主意。作为在几内亚服务的和平队志愿者，她曾认识一些死于传染病的年轻人。后来，作为一名记者，她知道共和党参议员萨姆·布朗巴克也对针对被忽视疾病感兴趣。"这些人应该谈谈，"她建议道。
他们确实谈了，在2007年，优先审查券成为法律。从有影响力的学术论文、研究推广资金、记者将关注非自己选民所患疾病的政客联系起来，再到快速的跨党派立法——这一系列过程如今已不再典型。"这是在一个非常巧合的时机发生的，"如今已成为医生的布林克霍恩反思道。
该新项目不需要大量资源也有助于其通过。因为申请公司必须支付费用（2018年为280万美元），该系统基本上可以自行支付行政费用。
运作机制
在世界银行工作期间，布林克霍恩的父母参与了河盲症(盘尾丝虫病)项目。河盲症是一种致残且改变生活的疾病，导致视力逐渐恶化，直至患者永久失明。治疗河盲症的主要药物伊维菌素可杀死幼虫阶段的寄生虫。但莫西菌素（一种长期用于动物的抗寄生虫药物）的优势在于，它能杀死成虫。
全球健康药物开发组织于2014年获得了莫西菌素的许可，此前一家制药公司退出了一个对其进行试验的财团。该非营利组织需要资金来测试莫西菌素作为河盲症治疗药物的效果，并认为优先审查券可以提供推动力。但沙利文报告说，投资者最初很紧张。尽管其他组织已获得PRV，但它们尚未出售。沙利文回忆说，最初需要大量创意解释来说明该系统如何运作。"我制作了不同的图表，甚至用威利·旺卡作为例子。"
对MDGH而言，这张"金券"的价值始终在于将其转售给商业制药公司。"我们正在筹集资金，针对的是我们甚至不能确切知道其价值的东西，"沙利文解释道。他们最终从"全球健康投资基金"获得了投资。沙利文说，如果没有PRV，"我们根本无法承诺他们会拿回资金，否则我们将很难筹集资金。"
从投资者的角度来看，格伦·罗克曼也同意PRV至关重要。罗克曼现在是专注于全球健康的风投公司"佐剂资本"(Adjuvant Capital)的联合创始人和合伙人，但在MDGH早期进行莫西菌素工作时，他在全球健康投资基金任职。罗克曼说，如果没有PRV的可能性，该基金不会进行投资。因为寄生虫很少在也门和撒哈拉以南非洲以外的流行地区发现，"河盲症特别难以实现商业化。"
MDGH获得了资金，然后在2018年获得FDA批准和优先审查券。加纳FDA于2024年批准莫西菌素作为河盲症治疗方法。如今，加纳卫生局正在分发莫西菌素，MDGH在全球健康资助者的支持下以非营利方式提供该药物。世界卫生组织(WHO)也在制定莫西菌素指南，以支持各国推广。WHO已将该药物称为"30年来河盲症的首个新治疗方法"。卫生经济学家穆斯塔法·因穆拉纳将莫西菌素描述为"在加纳消除河盲症具有巨大潜力"。
莫西菌素是针对被忽视热带疾病的优先审查券计划的成功案例。自2007年优先审查券系统启动以来，又增加了两个项目：罕见儿科疾病和"重大威胁医疗对策"（基本上是应对恐怖袭击）。与最初的NTD计划不同，这两项必须定期由国会重新授权。
尽管扩展至热带疾病以外的领域并非人人都欢迎，但这是一个批评起来可能很微妙的领域。"我认为担忧在于，有些罕见儿科疾病虽罕见但并非极度罕见，"里德利说。"因此，实际上没有罕见儿科疾病优先审查券计划，它们也能盈利。"伯尼·桑德斯参议员一直是儿科PRV的激烈批评者，认为它不公平地将某些药物推到了审批队列的前面。
被忽视的热带疾病也并非极度罕见。但关键因素是它们不盈利。像里德利这样的人认为，如果发放大量券，优先审查系统将无法良好运作，这会降低券的价值。
对药物开发者而言，"根据你所处的开发阶段有门槛限制，"沙利文解释道。"即使在1亿美元的情况下，如果你处于临床试验的早期II期，PRV带来的资金不足以证明投资的合理性，因为你必须将成功可能性和风险乘以潜在回报。"然而，"当价值达到1.5亿至2亿美元时，它又开始更有意义了。"
对寻求抢先竞争对手上市并更早开始销售产品的大型制药公司而言，FDA审查从10个月缩短至6个月可能意义重大。诺和诺德(Novo Nordisk)在另外两家公司退出后购买了MDGH的券，将其用于加速糖尿病药物司美格鲁肽(semaglutide)片剂的审查。
虽然券的购买者通常是大型企业，但沙利文表示，总体而言该系统特别惠及了像他这样的小型药物开发商。"对小型组织来说，这是一笔变革性的资金。"MDGH通过出售其PRV记录了4100万澳元（约合2800万美元）的净收益。
PRV的售价在2100万至3.5亿美元之间。2026年，它们的售价约为2亿美元，这一数字让里德利欣喜不已。"我希望这种情况能持续下去，因为我认为这对热带疾病药物开发是一个有意义的激励，"他说。
可能的变革
许多观察家对PRV持冷淡态度，甚至更强烈地反对。2023年欧盟报告发现美国系统的成果参差不齐：PRV出现后，热带疾病药物开发有所增加，但总体影响有限。
还有其他论点认为PRV做得不够。它仍然处于——事实上依赖于——以利润为导向的全球制药系统的整体逻辑之内。有人呼吁对该系统进行更根本的重塑。某些批评者甚至呼吁废除PRV计划。
一组作者将券系统称为"误导性的，因为它很容易被操纵"。牛津大学贫困相关传染病教授奥利亚罗表示，没有必要把婴儿和洗澡水一起倒掉。但他认为，PRV系统在规划、构思、设计和执行方式上进行彻底改革是必要的。
奥利亚罗质疑道："当药物因负担不起或甚至未生产而无法使用时，注册药物的意义何在？"一个臭名昭著的例子是米替福新(miltefosine)，一种用于利什曼病的药物，这是一种毁容且有时致命的寄生虫疾病。公私合作伙伴关系开发了该药物，并就可负担价格达成协议。"所以基本上，产品可用且可负担所需的一切条件都已具备，"他叙述道。然而，在该药物多次转手后，最终向FDA申请的公司"完全无视已签署的协议，"据奥利亚罗称。
米替福新在获得FDA批准前早已用于治疗利什曼病。获得FDA申请许可的公司并未进行药物研究，申请花费极少（1000万美元），却获得了PRV带来的意外之财（后来以1.25亿美元售出）。自FDA批准以来，由于与制造商决策相关的各种原因——大额最低订单要求、漫长的交货期以及在流行国家未注册——米替福新一直"难以获得"所需数量。
始终乐观的里德利继续密切关注并支持他帮助创建的PRV计划。他承认会犯错误：有时奖励过多，有时奖励不足。"我们有些事情做错了。我们早期犯了一些错误，"他承认。一个缺陷是，为了减轻FDA的负担，公司被要求在打算使用券的前一年通知该机构。但这对所有公司来说都太早了，里德利说，有一家公司最终浪费了其券。提前通知期现已缩短至三个月。
罗克曼有PRV相关投资成功的经历（莫西菌素），也有不太成功的经历。在一种情况下，很明显FDA可能不会授予优先审查券，理由是该药物"不会代表重大改进"。罗克曼表示，这一决定存在一些主观性。他称这种不确定性是PRV流程中不太理想的部分。尽管如此，"我们并未因此放弃基于PRV的投资。"
一些PRV支持者认为，该系统可以有益地扩展到单一国家之外。"仅依靠美国作为激励中低收入国家制药的唯一手段……不太对，"MDGH的沙利文沉思道。
鉴于市场规模，PRV可能可行的唯一三个市场是美国、欧盟和日本。里德利补充说，虽然目前中国药物盈利能力无法与这些国家相比，但随着该国变得更加富裕，这种情况可能会改变。
里德利和德国发展基金会DSW都参与了将PRV版本引入欧盟的努力。在DSW看来，这将是额外的，可能"使开发NTD药物的公司获得的奖励翻倍"。
尽管他们的提案与美国现有系统非常相似，但一个显著区别是只有新产品才有资格（主要活性成分批准超过两年的药物将不符合资格）。这回应了对美国计划的批评，该计划为一些早已长期开发的药物授予了一些券。对截至2024年所有NTD券的分析发现，"FDA批准发生在首次监管批准或在流行国家使用中位数8.7年后。"
另一个争论点是PRV并不以使药物可负担或可获得为条件。DSW的倡导主管丽莎·戈尔利茨承认，优先审查券有助于开发，但不能保证获得。但她认为不应将其视为万能药："PRV只是帮助药物诞生的拼图中的一块。"改革PRV的一种可能性是"增加可及性和新颖性要求"。沙利文希望PRV获得者也被要求将价值再投资于全球健康。
"我总是想：如果我们设法让它被采纳，我就可以退休了，"戈尔利茨怀旧地说。然而，自欧盟政治家于2025年同意改革欧盟药品立法以来，欧洲运动已经停滞。戈尔利茨解释说，优先审查券对欧盟立法者或制药游说者来说都不是优先事项。"添加另一件事太复杂了。"
与此同时，关于日本可能实施PRV的研究正在进行中。里德利认为，更广泛地说，可能由于新冠疫情，"日本领导人目前对传染病的兴趣远高于过去。"沙利文说，日本的PRV价值可能较低，但即使是额外的3000万至5000万美元，对像全球健康药物开发这样的组织也会有所帮助。
他的组织继续利用PRV系统开发可能的麻风病治疗方法。"我们已经成功为我们的下一种药物和下一个疾病领域筹集了额外资金，基于潜在的PRV，我们将继续将此作为机会推进，"沙利文说。他认为这是一个双赢的系统："这是一种人们参与全球健康的方式，而不仅仅是纯捐赠，钱就没了。"
总体而言，PRV系统的效益"有些有限"。但随着政治意愿和资源也有限，支持者认为务实的选择是支持它。
随着富裕国家"削减海外发展预算"，"现在比以往任何时候都更迫切需要"优先审查券等政策，戈尔利茨说。
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