我们进行了一项更新的系统综述和荟萃分析，以评估减少或预防医生常见精神障碍（CMD）和自杀意念症状的干预措施的有效性。数据库中检索了随机和非随机对照试验，这些试验旨在减少或预防医生中的抑郁、焦虑、一般心理困扰或自杀意念。主要结果是干预后CMD症状的差异。进行了随机效应荟萃分析及亚组和敏感性分析。定性综合中纳入了24项研究，其中21项被纳入荟萃分析。与对照组相比，医生导向的干预措施在干预后显著减少了医生的CMD症状（标准化均数差0.45；95%置信区间0.26–0.65；P < 0.001），显示出中等效果，并且在随访期间保持小到中等的效果量。初步结果显示，基于小组、面对面和技能的干预措施显示出减少医生CMD症状的希望。迫切需要关于组织层面干预的研究。系统综述注册号：PROSPERO CRD42018091646。
医生的CMD发病率较高，特别是抑郁症和焦虑症，并且比所有其他职业群体和普通人群更易死于自杀。尽管对医生心理健康问题的认识不断提高，但尚缺乏明确的证据和指导，说明哪些干预措施能够有效减轻这一群体的心理健康负担。
2019年，我们发表了系统综述和荟萃分析，考察了减少医生CMD症状和自杀意念的干预措施的有效性。该综述发现整体证据基础令人担忧的小规模，以及缺乏考察组织层面干预的对照研究。自该研究发表以来的五年里，一些重大事件塑造了研究环境和医生的工作生活，最明显的是全球COVID-19大流行。疫情期间，医护人员（包括医生）的心理健康意识和关注程度上升。来自多个国家的报告显示，疫情期间医护人员的心理困扰、压力和自杀及自残念头急剧上升。作为响应，许多工作场所和专业机构实施了大量新举措来应对医护人员的困扰和压力。然而，目前尚不清楚疫情期间采取的任何干预措施是否对医生或其他医护人员的心理健康产生了积极影响。
除了因COVID-19引发的变化外，现在对医生心理健康的多因素性质及其个体、工作、组织和系统层面因素之间复杂互动的理解有所提高。此外，在员工心理健康方面，解决工作场所因素与个体因素同样重要的观点已得到广泛认可，最近的国际指南推荐多层次方法作为建立心理健康工作场所的最佳实践。因此，本综述旨在调查一些未解答的问题，涉及医生劳动力中缺乏组织层面的干预、干预内容的相关性以及干预的长期有效性。
本研究旨在综合最新证据，以检验减少或预防医生CMD和自杀意念症状的干预措施的有效性。我们旨在考虑不同干预方法、干预类型和交付格式的效果，并评估干预措施的长期效果。
文献检索共获得9,474篇文章。删除重复文章后，保留了7,554篇文章进行标题和摘要筛选，其中395篇全文文章经过审查以确认其资格。总共确定了24篇文章符合资格并纳入定性综合（补充文本2）。
纳入的24项研究包含了2,336名现职医生的数据，涵盖多个专科领域（平均年龄34.8岁；范围20-60+），性别分布不一（男性比例范围8-71%），包括一个全女性样本。大多数研究考察了仅限医生的样本（n = 20），由住院医师组成（n = 9）、有经验的医生（n = 10）或两者的组合（n = 1），而4项研究则考察了医生和其他医护人员的混合样本。大多数研究在高收入国家进行（n = 22），最常见的国家是美国（n = 12；50%）和澳大利亚（n = 6；25%）。
22项研究为随机对照试验（RCTs），两项为非随机对照试验。虽然大多数干预措施普遍适用于所有在职医生（n = 22；91.6%），但有一项选择性预防干预措施针对职业母亲，还有一项指示性干预措施针对具有心理困扰迹象的全科医生。虽然没有明确的治疗研究，但没有任何研究排除经历严重症状的参与者，这意味着每个研究的样本可能由有症状和无症状个体混合组成。抑郁（n = 14；58.3%）和焦虑（n = 11；45.8%）是最常被评估的，而很少有研究评估自杀意念（n = 2；8.3%）。
未发现组织层面干预的对照试验。医生导向的干预措施以面对面形式（n = 14；58.3%）或数字形式（n = 7；29.2%）通过智能手机应用程序或在线进行。超过一半的干预措施以小组形式向医生提供（即基于小组；n = 14；58.3%），三分之一以个人形式提供（n = 8；33.3%），两项干预措施同时包含个人和小组成分。
干预方法分为几类，详见补充表3。近一半纳入研究中的主要干预方法被称为“正念和身心基础”方法（n = 11；45.8%）。这一组包括两种主要类型的干预：正念基础方法，这些干预专注于教授和/或练习正念，以及在更广泛的干预中结合正念练习、运动和休息意识的形式。第二常见的干预方法是心理教育干预（n = 5；20.8%）。每项研究中使用的干预和对照条件的完整描述见补充表4。
偏倚风险评估结果见扩展数据表1和2。使用ROB-2工具，13项（59%）RCTs被评估为高偏倚风险，7项（31.8%）有一些担忧，2项（<1%）为低偏倚风险。两项非随机研究使用ROBINS工具被评估为存在严重和关键偏倚风险。
对于评估抑郁、焦虑或综合测量（一般心理困扰（GPD））症状的研究，干预组和对照组之间的总体标准化均数差（SMD）在干预后为0.45（95%置信区间（CI）0.26–0.65；P < 0.001）（图2），表明医生CMD症状适度减少。当排除高偏倚风险的研究时，这种效果仍然存在，得出的合并SMD为0.30（n = 7；95% CI -0.087至0.68；P = 0.13），并且当仅包括普遍传递的试验（n = 15；SMD = 0.44；95% CI 0.24–0.64；P < 0.001）或仅包括医生样本的研究（n = 12；SMD = 0.37；95% CI 0.13–0.61；P = 0.003）时，这种效果依然成立。
讨论
这项系统综述和荟萃分析考察了医生导向干预措施对心理健康结果的长期影响，并根据干预类型、方法和交付方式具体考虑了其有效性。我们的结果表明，一系列医生导向干预措施对CMD症状产生积极效果，并且这些中等效果在较长时间内得以维持。虽然我们未能找到基于干预类型的不同效果的确凿证据，但我们发现了早期指标，表明技能基础的方法如正念和身心基础项目、CBT和技能管理方案是有效的。
我们发现基于技能发展的干预措施在减少CMD症状方面有效，而心理教育方法通常无效，这与其他高风险职业群体和一般劳动人口的文献一致。一般工作场所设置中的评论证据表明，基于CBT的普遍预防项目可以防止工人抑郁症状，尽管效果量较小。最近，一项包含16个荟萃分析的元评论发现了良好的证据，证明聚焦CBT、正念或压力管理策略的普遍预防项目对心理健康状况症状有中等效果。当作为选择性预防措施向医护人员提供心理社会干预（包括CBT和正念训练）时，显示出对心理健康状况症状的小到中等效果。具体而言，正念干预与对这一高危群体的抑郁、压力和焦虑的中等到大效果相关。当前综述中的研究结果扩展了之前的研究成果，展示了正念和身心干预对医护人员在压力、韧性、福祉和倦怠方面的有效性。相比之下，一项针对急救人员的RCT发现，工作场所心理健康意识培训计划对心理健康结果没有显著影响，而另一项系统综述也发现，创伤经历后的心理教育并不比其他干预措施或不干预更有效。
更广泛地说，这些发现强调了在规划如何将这些项目实施到医生的持续专业教育和工作环境中时需要仔细考虑和规划。必须在效力与可扩展性、可行性和可持续性之间取得平衡。需要考虑和检验的问题包括如何在扩大干预规模的同时保持保真度，包括后勤挑战及相关的时间和成本负担，以及如何平衡行政任务、其他培训（即继续专业发展）和患者护理的冲突需求——尤其是最有前景的干预措施往往是资源密集型的（例如，面对面、技能基础的方法通常由受过培训的讲师引导），并且经常在工作时间内进行。相反，医生健康不佳对医疗系统的直接和间接成本（例如，出勤主义、缺勤、人员流动）应是决策过程中的关键考虑因素，并且使用保护时间或继续专业发展积分可能是鼓励依从性和确保项目完成的一种手段。
纳入本综述的大多数研究评估了干预措施对平均症状严重程度的效果，对二元结果（如抑郁诊断风险或自杀意念）的有效性评估有限。虽然真正的预防试验和评估面临挑战（例如，资源密集和成本高昂、诊断访谈、基线诊断状态筛查、大样本量），但它们对于真正检验干预措施预防医生心理健康问题或自杀相关结果的发生效果至关重要。
由于工作场所因素在精神疾病的发展、维持和加剧中起重要作用的证据充分，缺乏任何考察组织层面干预的对照研究令人担忧，特别是在我们考虑到医生固有的工作场所风险因素时。此外，因为国际指南推荐多层次方法作为工作场所心理健康最佳实践。如果组织不解决工作环境中存在的压力源和危害，假定仅凭技能基础的干预措施会产生有意义或持续的效果是不明智的（也是不道德的）。对于临床心理健康结果的组织层面干预缺乏证据，这是证据基础中的持续缺口，在Petrie等人和之前的医护人员和医生干预综述中已经确定。鉴于高质量研究在此领域的稀缺，这代表了文献中的持续证据缺口，这在很大程度上可能是由于组织层面试验具有挑战性、资源密集且往往成本高昂难以实施和评估。因此，设计和评估减少和预防医生CMD症状的组织层面干预是未来研究的一个明确而紧迫的优先事项。
另一个显著的不足之处在于，鉴于这一职业在全球范围内自杀率高企，自杀相关结果很少被考察，在综述中仅识别出两项符合条件的对照研究考察了医生自杀意念的结果。考虑到这里报告的令人鼓舞的随访结果，未来的研究还应考察这些干预效果是否在较长的随访期（即超过6-12个月）内得以维持，以及哪些因素（例如，强度、助推器）与持续获益相关，其长期结果如何，以及实施情况如何经得起成本效益分析。进一步的“真正预防”试验，以及针对有风险或已有症状的医生的选择性和指示性干预，应成为未来工作的重点。
本综述有几个局限性。首先，研究在结果测量、干预方法和交付方面存在异质性，这限制了对医生导向干预措施对CMD总体有效性的广泛结论。因此，解读结果时应持谨慎态度。虽然一些特征的跨研究异质性限制了我们广泛结论的普遍性和稳健性，但在纳入的研究中观察到的变化适于综述的范围和目标。此外，虽然低I²值不排除纳入研究中存在高异质性，但我们注意到根据常规阈值，使用I²统计量评估的汇总主要分析中归因于真实效应变异而非抽样误差的方差估计为中等，且所有分析均使用随机效应模型。通过进行预定的亚组分析进一步探讨了异质性。然而，一些亚组类别中的研究和参与者数量较少，导致功效降低和样本量小。鉴于这些考虑，无法充分解释观察到的异质性和其他可能影响结果的潜在未控制因素，这些发现是初步的，因此应谨慎解读并需要进一步研究。研究质量总体较低，14项（58.3%）纳入研究被评为高或严重偏倚风险。然而，应该指出的是，在心理社会试验中通常不可能对参与者和人员进行盲法处理，这导致了较高的偏倚风险评分。此外，当我们仅纳入低偏倚风险的研究时，我们关于干预后CMD症状减轻的小幅正面干预效果的主要结果保持不变。一些亚组比较和随访分析涉及少量研究，导致功效降低，需要进一步研究以验证这些效果。所有研究都使用了自我报告测量，因此我们的结论仅限于自我报告的症状，而不是临床诊断。本综述中包含的大多数干预措施都是普遍传递给所有医生的，没有症状限制，也没有明确的治疗或纯预防试验被识别。因此，目前尚不清楚所观察到的症状减轻在整个症状谱系中是否相同，或者医生导向的干预措施是否能够预防新的CMD病例。此外，本次荟萃分析包括职业生涯不同阶段和不同专业的医生，未来的工作应探索不同医学从业者群体对干预的需求和效果是否存在差异。虽然超出了本综述的范围，但这些发现仅聚焦于从业医生，因此不能推广到其他劳动力（医疗保健或其他行业）。虽然纳入混合样本的研究可能会限制研究结果对仅医生群体的普遍性，但由于混合样本的研究仅占总纳入研究的16.7%（n = 4），且敏感性分析显示仅医生研究的主要干预效果在医生研究中保持稳健，因此这种限制可能很小。最后，由于纳入研究中的样本组成不太可能代表所有医生，研究结果的普遍性受到限制，原因是可能存在自我选择、健康工作者效应以及多数研究在高收入国家（特别是美国）进行，这一限制因未纳入非英语研究而加重。
本综述表明，有新兴证据表明，针对医生的干预措施可能能够减少医生CMD症状的整体水平，并且这些效果似乎在干预后立即显现的时期之外得以维持。具体来说，我们的结果初步表明，包括正念和身心基础方法、认知行为疗法和技能管理项目以及面对面干预在内的技能基础干预可能对医生心理健康症状的减轻有益。需要进一步研究以证实这些发现。现有证据表明，可以谨慎地向工作场所和卫生系统推荐医生导向的干预措施，作为支持医生心理健康更广泛计划的一部分。需要更多研究来确认我们关于对该专业群体最有效的干预方法和交付格式的初步发现，建立大规模实施的成本效益和可行性策略，并为医生构建组织层面干预和自杀预防项目的证据基础。鉴于医生的心理健康发病率，这些结果为工作场所提供了重要指导，指明了一些有前景的干预措施，这些措施可能会改善这一劳动力的心理健康。
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