应评估心房颤动患者是否存在睡眠呼吸暂停吗Should I Evaluate My Patient With Atrial Fibrillation for Sleep Apnea?

应评估心房颤动患者是否存在睡眠呼吸暂停吗？

标题问题的答案是肯定的。心房颤动患者中睡眠呼吸暂停的患病率极高，达50%至80%，而对照组仅为30%至60%。反之，睡眠呼吸障碍患者的心房颤动患病率也显著更高（4.8%比0.9%）。

睡眠呼吸障碍包括阻塞性睡眠呼吸暂停和中枢性睡眠呼吸暂停。阻塞性睡眠呼吸暂停的特征是睡眠期间反复上气道阻塞，伴随间歇性缺氧、二氧化碳升高、自主神经系统波动和胸腔内压力变化。中枢性睡眠呼吸暂停可能由神经介导，在心脏病患者中表现为化学感受敏感性和反应性异常，导致高环路增益状态——即过度敏感的通气控制系统引发通气驱动振荡。

阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停均与心房颤动相关。实验数据表明阻塞性睡眠呼吸暂停可触发心房心律失常，流行病学研究则支持中枢性睡眠呼吸暂停、陈-施呼吸与新发心房颤动的关联。

睡眠呼吸暂停如何导致心房颤动

动物实验证实，间歇性上气道阻塞导致用力吸气、显著负性胸腔内压力、继发左心房扩张及心房颤动易感性增加。自主神经系统可能是呼吸暂停诱发心房颤动的中介因素，因为自主神经阻断可抑制此类心房颤动。新兴数据还支持间歇性缺氧和高碳酸血症消退（见于阻塞性睡眠呼吸暂停）引起心房电生理改变，增加心房心律失常易感性。

一项病例交叉研究显示，呼吸障碍后发生阵发性心房颤动的几率是正常呼吸后的17.9倍（95%置信区间：2.2-144.2），尽管与呼吸障碍相关的总体心律失常事件绝对率较低（每40,000次呼吸障碍仅增加1次心律失常事件）。

睡眠呼吸暂停对心房颤动管理的影响

睡眠呼吸暂停似乎还影响心房颤动节律控制策略的疗效。例如，阻塞性睡眠呼吸暂停患者电复律后心房颤动复发风险更高（82%比42%），且导管消融后复发风险比无该病症者高25%（风险比=1.25；95%置信区间：1.08-1.45）。

多项观察性研究表明，未使用持续气道正压通气（CPAP）的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，肺静脉隔离术后心房颤动发生率高于使用者。CPAP治疗似乎对心脏结构重构具有有益作用；心脏磁共振成像显示，每晚使用CPAP不足4小时的睡眠呼吸暂停患者，其左心房尺寸更大、左心室质量更高。然而，仍需高质量的大规模随机对照试验来消除CPAP使用者与非使用者之间潜在的未测量偏倚（如医疗治疗依从性差异）。

另一个考量是，单纯针对心房颤动管理诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的总体效用，取决于采用节律控制还是心率控制策略。若患者被判定为永久性心房颤动且不采用节律控制，则未治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停对心房颤动复发的影响可能较不重要；但此时，诊断和治疗潜在阻塞性睡眠呼吸暂停的其他心血管及全身性益处仍应重视。

人群研究

流行病学和基于诊所的研究支持睡眠呼吸暂停（主要是中枢性，但也包括阻塞性）与心房颤动的关联。

社区研究（如睡眠心脏健康研究和老年男性睡眠障碍结局研究）涉及数千名参与者，发现阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停与夜间心房颤动存在最强的横断面关联。研究显示，中重度睡眠呼吸障碍患者的夜间心房颤动几率高出2至5倍——即使在调整混杂因素（如肥胖）和自报心脏疾病后依然如此。

在老年男性队列的老年男性睡眠障碍结局研究中，阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停均与夜间心房颤动相关，但中枢性睡眠呼吸暂停和陈-施呼吸的关联强度更大。

心力衰竭患者可提供进一步见解。1999年，辛等人对450名收缩性心力衰竭患者（85%为男性）的研究发现，中枢性睡眠呼吸暂停患病率为25%至33%，阻塞性睡眠呼吸暂停为27%至38%；心房颤动患病率为女性10%、男性15%。心房颤动被报告为中枢性睡眠呼吸暂停的显著风险因素，但对阻塞性睡眠呼吸暂停则不然（后者仅男性和体重指数升高是显著风险因素）。该回顾性研究未明确报告睡眠研究与其他评估的时间顺序，因此无法排除中枢性睡眠呼吸暂停是心房颤动预测因子的可能性。

2009年，尤米诺等人对218名心力衰竭患者（左心室射血分数≤45%）的研究报告，中重度睡眠呼吸暂停患病率为中枢性21%、阻塞性26%。多变量分析显示，心房颤动独立关联于中枢性睡眠呼吸暂停，但与阻塞性睡眠呼吸暂停无关。

近期队列研究中，中枢性睡眠呼吸暂停与心房颤动发生风险增加2至3倍相关，而阻塞性睡眠呼吸暂停并非新发心房颤动的预测因子。

尽管多数研究支持睡眠呼吸暂停与心房颤动的关联，但一项病例对照研究未发现孤立性心房颤动患者（无明显心血管疾病）与匹配对照组在睡眠呼吸暂停综合征患病率（定义为呼吸暂停指数≥5且呼吸暂停-低通气指数≥15并伴睡眠症状）上存在差异。

但观察性研究受限于潜在未测量混杂因素和缺乏客观心脏结构数据（如左心室射血分数和心房扩大），且不同研究对睡眠呼吸暂停的定义存在显著差异，限制了关于两者关系的确定性结论。

筛查与诊断

2014年美国心脏协会、美国心脏病学会和心律协会联合发布的房颤管理指南指出，若怀疑睡眠呼吸暂停，睡眠研究可能有用。2019年指南重点更新推荐超重和肥胖心房颤动患者采用减重结合风险因素管理（I类推荐，证据等级B-R），其中风险因素管理包括评估和治疗潜在睡眠呼吸暂停、高血压、血脂异常、糖耐量异常及酒精和烟草使用。

需进一步研究以确定医生是否应常规使用睡眠呼吸暂停筛查工具评估心房颤动患者。标准化筛查方法包括：

• 柏林问卷，评估打鼾、日间嗜睡或疲劳、肥胖和高血压
• STOP-Bang，评估打鼾、疲倦、被观察到的呼吸暂停、高血压、体重指数、年龄、颈围和男性性别
• NoSAS，评估颈围、肥胖、打鼾、年龄和男性性别

但这些工具在心房颤动患者中缺乏验证，尤其因其症状谱可能与非心房颤动患者不同。

实验室多导睡眠监测长期被视为睡眠呼吸暂停诊断的金标准。一项研究显示，由多导睡眠监测诊断的阻塞性睡眠呼吸暂停预测心房颤动的能力（风险比=1.40；95%置信区间：1.16-1.68）强于柏林问卷筛查（风险比=1.07；95%置信区间：0.91-1.27）。然而，实验室睡眠研究会增加患者负担且可及性有限。

家庭睡眠呼吸暂停检测在阻塞性睡眠呼吸暂停诊断评估中的应用日益广泛，可能是一种成本更低、更易获取的替代方案。但由于家庭检测对阻塞性睡眠呼吸暂停的敏感性低于多导睡眠监测，美国睡眠医学会指南指出，若单次家庭检测结果为阴性或不确定且临床仍怀疑睡眠呼吸暂停，应进行多导睡眠监测。此外，该指南推荐显著心肺疾病患者应采用多导睡眠监测而非家庭检测。

需进一步研究以确定心房颤动患者睡眠呼吸暂停的最佳筛查方法，并明确家庭睡眠呼吸暂停检测的作用。鉴于筛查问卷在此人群中的局限性，一般而言，使用睡眠呼吸暂停筛查问卷是合理的；若筛查阳性，则应通过实验室多导睡眠监测、家庭睡眠呼吸暂停检测或转诊睡眠专科医生进行进一步评估。

多学科护理可能是理想方案

总体而言，鉴于心房颤动患者睡眠呼吸暂停的高患病率、睡眠呼吸暂停的普遍有害影响、其对心房颤动的影响以及充分治疗睡眠呼吸暂停带来的心血管及其他益处，心房颤动患者应接受睡眠呼吸暂停评估。

虽然评估此类患者睡眠呼吸暂停的最佳策略尚需进一步明确，但涉及初级保健提供者、心脏病专家和睡眠专科医生的多学科护理方法可能是理想的。

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披露声明。 梅赫拉博士已披露曾为美国睡眠医学会进行教学和演讲；担任恩黑尔（Enhale）的顾问委员会或评审小组成员并开展研究；为因斯派尔（Inspire）、美国国立卫生研究院、纳图斯神经（Natus Neuro）、飞利浦伟康（Philips Respironics）和瑞思迈公司（ResMed Corporation）开展研究或独立承包；与瑞斯皮卡迪亚公司（Respicardia Inc）建立咨询伙伴关系；并拥有威科集团（UpToDate）的知识产权。

阿亚什博士就职于克利夫兰诊所大都会健康医疗中心肺科、睡眠与危重症医学科。梅赫拉博士是克利夫兰诊所神经科学研究所睡眠障碍研究主任，同时任职于其呼吸研究所、心脑血管与胸科研究所及分子心脏病学系。马尤加博士是克利夫兰诊所心血管医学系心脏电生理学组成员。

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