引言
医患之间的信任问题已被广泛探讨，特别是与可能在不同程度上塑造他们关系的工具的开发和引入相关[1],[2],[3],[4]。多种工具（例如，从听诊器和血压计到超声、放射摄影或心电图等更先进仪器）作为需要人工解释和决策的信息工具，已经影响了医患关系[5],[6]。然而，随着人工智能(AI)医疗工具的引入，医疗环境已被能够执行通常需要人类智能的任务的机器所改变，例如支持诊断过程或临床决策[2]。这些AI医疗工具既包括支持医师临床实践的工具（如诊断图像分析软件、临床决策支持系统），也包括面向患者的AI医疗工具，如旨在药物管理和症状追踪的健康应用程序[3]。尽管存在广泛的机会，AI医疗工具也引发了关键问题，包括透明度问题、潜在偏见、数据隐私以及削弱医疗人文维度的风险[3]。
因此，AI医疗工具可能为医疗生态系统带来新的挑战，因为它们进入医患关系并可能破坏信任[4]。因此，毫不奇怪，AI医疗工具中的信任主题已被广泛研究，也与患者对医师的信任进行比较，以更好地整合到医疗中[3],[7]。例如，最近的一项情景研究[8]显示，当医师在使用（干预组）或不使用（对照组）基于AI的临床决策支持系统(CDSSs)做出治疗决策时，患者信任因临床环境而异：在危及生命（高风险）的情况下，使用CDSS的医师比没有AI支持的医师获得的信任更低，女性比男性差异更为明显。在不危及生命（低风险）的情况下，总体信任差异不明显，尽管参与者对技术的总体信任影响了他们对医师的看法[8]。因此，在我们看来，将信任视为AI医疗工具的关键因素很重要，不仅因为医患信任调节使用AI驱动医疗工具的体验，还因为医师-患者环境中AI工具的具体体验反过来影响信任关系本身[9]。例如，如果患者使用AI医疗工具（如健康应用程序）收集个人健康数据与医师分享，医师对这些数据的适当解释和整合到临床决策中可以加强患者对医师的信任，而患者对AI医疗工具的准确和负责任使用可以加强医师对患者的信任。
信任一直被视为医患关系中的核心和定义性问题。历史上，信任通常被概念化为医患关系的内在属性，主要被框定为单向期望。患者被期望凭借医师的专业权威和专业知识将信任置于医师身上[10]。随着时间的推移，这一观点得到扩展，承认医师对患者的信任，信任概念已被重新概念化为动态和互惠的过程[11]。从人际角度来看，患者信任反映了医师将为患者最佳利益行事的期望，承认其脆弱性并提供称职、诚实和尊重的护理[12]。此外，患者对医师的信任增加与依从性提高、患者满意度、改善健康结果和减少医疗事故索赔相关[13],[14],[15],[16],[17],[18]。相反，医师对患者的信任可以理解为患者可能提供准确和完整信息、遵守商定的治疗计划、参与自身医疗、尊重医师以及承诺维持医患关系而不带次要动机或干扰的感知[13],[19]。这种感知构成了信任的内在基础，而患者的可观察行为，如遵守治疗建议和透明沟通，可以随着时间的推移加强或调节这种感知。研究表明，医师对患者的信任提高了患者的依从性和满意度[20]，并倾向于增加患者对医师的信任。相反，医师对患者缺乏信任明显降低了患者对医师的信任[21],[22],[23]。因此，高水平的互信增强了临床决策、患者满意度、依从性和整体护理质量，同时也促进了合作并减少了监控需求[21],[24]。
因此，将信任视为关系的新兴元素意味着将其视为二元和相互依存的现象[25]。这一愿景与规范医患关系的模型的持续演变相一致，这些模型已逐渐远离历史上家长式的框架——患者主要扮演被动角色——转向强调知情参与的方法，如以患者为中心的护理和基于患者赋权和参与的模型[26],[27],[28]。这些方法促进（如需要）患者积极参与关于其护理的决策，这可能会增强对医师的信任。同时，重要的是要认识到，积极参与并不是信任发展的先决条件，信任也可以在患者更喜欢更被动或委派角色的互动中出现。事实上，重要的是关系交流的质量，这是由透明度、相互尊重和对个人偏好的敏感性所促进的。
因此，考虑信任是一种涉及关系内部相互依存的现象变得越来越重要，特别是增加了医师对患者的信任[25]。因此，信任不应被视为静态特征，而应被视为一种关系和情境敏感的结构，随着时间的推移而发展并受个人经历影响。此外，如前所述，重要的是要认识到，可以区分信任的内部认知-情感维度——理解为结合了理性评估和情感开放的个体心理状态，包含愿意面对潜在负面结果或失望的脆弱性——及其外部表现，可以定义为"信任行为"[29]，即在关系环境中表明信任存在（或不存在）的可观察行动。信任的认知-情感和行为维度可能相互影响。虽然认知-情感维度代表当前的内部倾向或信任倾向，由过去的经验（例如，以前的信任行为）塑造，但这种倾向反过来可以塑造未来的信任行为。因此，这些行为不仅是信任的指标，还可以作为先行因素，在随后的互动中促进或限制信任的出现。
已提出几种模型来解释基于AI的医疗中的人际信任作为预测信任行为参与的因素。然而，这些模型根据其视角有所不同：以医师为中心[30]、以患者为中心[3]或以AI技术开发者为中心[4]。这些模型集中于信任关系中的一个伙伴（患者、医师或AI开发者），通常只考虑该伙伴对AI医疗工具或对对方伙伴的信任。
例如，Kerstan等人[3]的模型分别检查了患者对AI和医师的信任，并考虑了AI信任与医师信任的比较，以及其与医疗中AI风险和收益感知以及患者对AI整合在医疗中的偏好的关系。该模型虽然有趣，但存在一些弱点：1）以患者为中心，只考虑患者视角，忽略了医师视角；2）考虑了对AI和医师的信任，但没有考虑这两个方面之间互动中的信任；3）忽略了医疗中机构信任的作用。
Guckert等人[4]开发了另一种试图整合患者、医师、机构和AI的模型。他们的研究表明，构成Health 4.0中医疗生态系统的所有伙伴（医疗从业者，如医生和护士；患者；AI医疗技术；医疗当局如国家卫生服务；在某些情况下，公共卫生及其机构如政府或慈善机构）应在相互信任的环境中互动[4]。伙伴之间的信任关系可以用一个四面体表示，AI医疗技术在中心，患者、医疗从业者、医疗当局以及公共卫生及其机构在顶点。AI医疗技术在该模型中占据中心位置，因为它充当了医疗中涉及的所有伙伴之间关系的中介[4]。Guckert等人[4]开发的模型虽然有趣，因为它考虑了所有伙伴，但考虑了相互的二元信任（例如，患者和医疗从业者之间），但没有考虑AI医疗工具在患者和医疗从业者之间的二元关系中可能发挥的作用。AI医疗工具不仅作为工具，而且作为医患信任关系中的媒介的潜在作用似乎很重要。然而，先前描述的任何模型都没有考虑AI工具在医患人际信任关系中的增值。因此，需要一个新的考虑人际信任视角的模型，因为医疗生态系统中涉及的任何人——患者或医师都可以表现出信任行为。例如，当患者遵守推荐的治疗计划，当医师透明地沟通其临床诊断不确定性时，这些都可能构成影响关系氛围并在随着时间推移塑造信任轨迹的行为。
患者-人工智能医疗工具-医师人际信任(PAIP-IT)模型
从人际信任的角度来看，在医疗系统中直接参与关系的伙伴是患者、医师和AI医疗工具。总体而言，患者-AI医疗工具-医师人际信任(PAIP-IT)模型旨在作为一个概念和分析框架，可用于指导理论反思和实证研究，研究当AI医疗工具引入医疗生态系统时信任的发展。该模型的开发基于这样的理解：信任是一种动态现象，受多种因素影响，包括个体经验、文化背景和制度环境。
讨论
已在医疗领域开发了多种AI医疗工具，以帮助医师诊断疾病和损伤，既提高准确性又整合基因型分析；决定治疗，既加强精准医疗又优化针对个体患者的药物剂量；以及做出决策[2]。然而，医师和患者对医疗中AI的看法各不相同，有些人对为健康目的使用/整合AI持积极态度，而另一些人则表示担忧或怀疑。这些差异反映了对AI技术在医疗中角色的复杂理解，以及对AI如何影响医患互动和信任关系的不同期望。我们的PAIP-IT模型提供了一个框架，可以帮助理解这些动态，并指导AI在医疗中的负责任整合。通过考虑患者、医师和AI工具之间复杂的信任关系，该模型可以为医疗AI的设计、实施和评估提供信息，确保技术增强而不是削弱医患关系。此外，该模型强调需要考虑塑造信任动态的文化、社会和制度因素，这对于在不同医疗环境中实施AI技术至关重要。
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