摘要
心力衰竭（HF）常伴随多种非心血管（CV）合并症，显著影响预后。多重疾病共存导致患者脆弱性增加，出现衰弱状态，表现为生活质量下降及住院率、死亡率升高。最新临床试验和观察性研究表明，非CV合并症已成为新型治疗策略和药物的新靶点。然而，仍需深入阐明非CV合并症的病理生理机制及其与心力衰竭的相互作用。代谢紊乱和多器官疾病因潜在不良反应限制了指南指导药物治疗（GDMT）的使用，进一步增加临床事件风险。此外，不同心力衰竭表型中非CV合并症的患病率和预后影响存在差异，提示需制定针对性管理策略。意大利心脏病学会心力衰竭工作组在2019年立场文件基础上，更新了非心血管合并症与心力衰竭关联的综合管理指南。
引言
全球约6400万人受心力衰竭影响。尽管发病率趋于稳定，但患病率因人口老龄化和冠状动脉疾病等基础病因治疗改善而持续上升。合并症（尤其是老年和射血分数保留型心力衰竭患者）导致症状加重，可能混淆HF综合征相关症状的判断，并损害整体临床状态和生活质量。贫血、糖尿病、肾脏疾病等非心血管合并症独立影响预后，其中慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病、肥胖在HFpEF中更常见，而恶病质、肿瘤、激素紊乱则多见于HFrEF。合并症引发的系统性炎症可能是HFpEF心肌结构功能异常的主要驱动因素，凸显其在不同类型心力衰竭中的差异化影响。
重要合并症研究
癌症
心力衰竭与癌症存在双向关联，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）过度激活促进癌细胞增殖，两者共同存在慢性低度炎症状态。抗肿瘤药物引发的心血管毒性催生了"心血管肿瘤学"新领域。
呼吸系统疾病
睡眠呼吸障碍（包括阻塞性睡眠呼吸暂停和中枢性睡眠呼吸暂停）及COPD是心力衰竭患者最常见呼吸系统合并症。ADVENT-HF试验显示，适应性伺服通气治疗HFrEF患者中枢性睡眠呼吸暂停效果有限。
内分泌代谢紊乱
糖尿病、肥胖等代谢综合征显著恶化心力衰竭预后。GLP-1受体激动剂在射血分数降低患者中呈现住院风险增加信号。正常体重代谢综合征患者比代谢健康肥胖者心衰风险更高。
慢性肾病
心肾交互作用显著，肾功能恶化与心血管死亡率和心衰进展密切相关。生物标志物可识别晚期肾损伤，但无法早期检测肾小管或肾小球损害。
治疗挑战
- 钾代谢紊乱：心衰患者常见低钾/高钾血症，其与不良预后呈U型关系，安全钾浓度范围尚未明确。
- 心脏恶病质：定义为6个月内非水肿性体重下降超过5%，伴随肌肉力量下降、疲劳、贫血等表现。
- 贫血与铁缺乏：约20%心衰患者合并贫血，促红细胞生成素治疗（目标HGB 12-13g/dL）在RED-HF试验中未改善预后。
- 抑郁障碍：20%心衰患者伴发抑郁，女性更常见，显著增加3-12个月内再住院和死亡风险。
证据缺口
- 中枢性睡眠呼吸暂停缺乏有效治疗手段，尤其在HFrEF患者中。
- 代谢综合征管理策略在心衰人群中缺乏大型随机对照试验验证。
- 新型抗糖尿病药物（如司美格鲁肽）对合并肥胖心衰患者的长期心血管结局需进一步验证。
结论
非心血管合并症是心衰管理的重大挑战，需建立多学科协作机制。近年临床试验显示针对合并症的治疗策略可改善患者预后，但具体作用机制和长期疗效仍需深入研究。未来应重点探索不同心衰表型的个体化管理方案。
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