模拟肠道激素胰高血糖素样肽1（GLP-1）的药物的出现彻底改变了超重和肥胖的治疗方法，提供了一种针对这些慢性疾病的根本神经激素和遗传原因的生物干预手段。然而，成功的治疗之路可能充满挑战，包括患者对早期失败治疗的疑虑、不切实际的减重期望以及管理导致过早停药的副作用。
对于临床医生来说，在平均只有20分钟的就诊时间内解决这些潜在障碍并不是一件容易的事。
“我们传统的医疗系统并不适合一个人在一次就诊中提供所有这些信息，”纽约大学格罗斯曼医学院（New York University Grossman School of Medicine）临床讲师亚历山德拉·索瓦（Alexandra Sowa，MD）说。事实上，这一难题激发她撰写了新书《Ozempic革命：如何通过GLP-1药物逆转肥胖、结束减肥反复以及保护自己免受疾病侵害》，该书被索瓦誉为“首个全面的GLP-1药物使用指南”。
本文提供了由索瓦及其他领域的专家提供的可操作策略和资源，帮助临床医生优化患者的GLP-1疗法旅程，实现有意义的结果。
克服疑虑
GLP-1受体激动剂已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗肥胖或超重伴有至少一种体重相关疾病（如2型糖尿病或高血压），包括司美鲁肽（semaglutide）、利拉鲁肽（liraglutide）以及双激动剂替西帕肽（tirzepatide），后者可激活GLP-1受体和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）受体。
自本世纪初以来，GLP-1受体激动剂用于无糖尿病肥胖症的处方量增加，而用于2型糖尿病的处方量下降。然而，这一趋势并不意味着所有超重或肥胖的GLP-1候选者都愿意接受其使用。
建议使用GLP-1药物时，首先需要解决患者根深蒂固的疑虑。
“不幸的是，有减肥药物灾难的历史，”索瓦说，引用了芬氟拉明/芬特明（fenfluramine/phentermine）的例子，该药物因芬氟拉明与心脏瓣膜损伤有关而在1997年被撤市。
许多患者也觉得他们被一个历史上将减肥视为慢性病而非意志力问题的医疗体系所忽视。
“他们一生中总是被告知减肥取决于个人，更多是意志力而非生物学的问题，但我们现在知道事实恰恰相反，”索瓦说。
在《Ozempic革命》一书中，索瓦提供了“肥胖医学101”的速成课程，打破了“少吃多动”的陈词滥调，这种说法在过去几十年里主导了减肥建议。她详细介绍了科学进步如何揭示神经激素失调和基因是导致和维持超重/肥胖的主要途径。她的书简化了体内复杂的反馈机制，包括GLP-1、GIP和其他与体重相关的激素的重要作用。患者了解到GLP-1药物及相关生物疗法如何帮助调节血糖、减少饥饿感并控制大脑信号，从而指导食欲和食物摄入。
这一背景对于让患者顺利使用GLP-1药物至关重要，波士顿布里格姆妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）内分泌科和肥胖专科医生梅赫梅特·福尔坎·巴拉克（Mehmet Furkan Burak，MD）表示同意。
在与患者的对话中，“我承认以前的肥胖治疗有哪些错误，对比我们现在对生物学的理解，以及我们如何利用这些知识来治疗疾病，这样患者会感到更加舒适，”巴拉克说。“我告诉患者，通过这种药物，你们只是补充了缺失的部分，我们将你们恢复到出厂设置。”
对于那些对每周一次自我注射感到紧张的患者，新泽西州克利夫顿Summit Health的内分泌学、糖尿病和肥胖医学专家迪娜·阿迪穆拉姆（Deena Adimoolam，MD）表示：“我会向他们展示实际的笔式注射器、针头大小、注射过程等。”
转变关注点
尽管GLP-1药物显著减重的能力引起了媒体的广泛关注，但索瓦发现仅关注这一结果往往无法打动患者。
“追求秤上的数字、达到某个尺寸或变得苗条，这些目标会失去光彩，”索瓦说。
相反，她发现患者对听到GLP-1药物如何抵消各种长期健康影响反应最好。在这里，临床医生可以利用大量最近的数据，证明其使用与多种并发症减少有关。
例如，“证据表明GLP-1受体激动剂可以带来心血管益处，改善心力衰竭、糖尿病患者的肾病、骨关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停以及其他严重影响患者整体健康和生活质量的疾病过程，”纽约大学格罗斯曼医学院（NYU Grossman School of Medicine）医学系临床助理教授普里亚·贾辛汉尼（Priya Jaisinghani，MD）告诉《Medscape Medical News》。“在讨论这些益处时结合每位患者独特的健康状况，可以帮助他们更好地理解GLP-1受体激动剂如何与其更广泛的健康目标一致，改善他们的整体福祉。”
梅奥诊所（Mayo Clinic）杰克逊维尔院区内分泌、糖尿病和代谢科顾问玛丽亚·丹尼埃拉·埃尔南德斯·安德拉德（Maria Daniela Hurtado Andrade，MD，PhD）强调设定现实的减重期望。
例如，她解释说，希望减掉三分之一体重的患者可能需要调整期望值。相反，她询问患者是否有其他目标，如更好的糖尿病控制、减少对药物的依赖或避免关节置换手术，这些目标可以通过相对较小的体重减轻百分比实现。
“如果你将谈话的重点从秤上的数字转向最终目标，那么患者可以找到其他动机来实现他们的目标，”安德拉德告诉《Medscape Medical News》。
阿迪穆拉姆补充说，提高生活质量的好处“让他们在身体和心理上感觉更好。对一些人来说，这可能是为了穿上婚纱，进行跳伞，或者为了孩子的健康。每个人都有不同的目标和理由想要减肥。”
避免治疗中断
根据对Blue Cross Blue Shield数据库的最新分析，不到一半的患者在体重管理中按处方使用GLP-1药物达12周，以体验具有临床意义的减重效果。另一项分析发现，GLP-1药物用于肥胖治疗的停药率高于用于2型糖尿病的停药率。
贾辛汉尼指出，高昂的成本、偶尔的短缺和副作用是导致高停药率的关键因素。她建议临床医生与患者合作，制定克服这些障碍的策略，如探索财务援助计划或替代药物。
巴拉克建议对高风险停药患者采取渐进方法。
“我们不会急于求成，”他说。“我们需要从一开始就铺好路。如果您在患者经历恶心等不良反应时给予支持，可以显著降低停药率。”
安德拉德强调教育患者，副作用——最常见的是胃肠道问题如恶心、腹泻和呕吐——通常会随着时间的推移而减轻。
“在第三次或第四次注射后，他们会有所改善，甚至可能完全没有副作用，”她说。“教育是确保患者长期坚持用药的强大工具。”
识别不良反应触发因素
索瓦强调，GLP-1药物并非“万能药”，必须结合饮食习惯的改变以最小化不良反应。她建议患者保持食物日记，这是一种“老派工具”，但她发现这是最有效的手段，可以帮助患者识别不良反应的触发因素。
“如果您鼓励患者记录具体细节，可以节省很多来回沟通的时间，并使您能够有效利用专业知识解决问题，”她说。
阿迪穆拉姆同意让患者“倾听身体”的重要性。对一些人来说，油炸食品可能会加重胃肠道副作用；对另一些人来说，可能是酸性或辛辣食品。
贾辛汉尼建议关注营养密集型食物，避免可能加重不适的食物。
索瓦指出，由于调节饥饿感的激素通路也调节口渴感，服用GLP-1药物的患者可能会无意中减少水的摄入，从而加剧常见的胃肠道症状。她建议患者每天饮用64盎司的水。
安德拉德表示，时间也是一个关键因素。
“如果他们在睡前进食，恶心、腹胀和饱腹感可能会更明显。”
巴拉克建议，临床医生必须考虑患者选择食物的个体因素，识别问题所在，同时尽可能灵活处理。
“我问他们关于他们的计划、价值观、文化菜肴以及他们真正喜欢的食物，”他说。“我们不想折磨人们。我们只是想实现可持续的减重并建立新的习惯。”
初级保健医生的指导
最近的证据表明，大多数GLP-1药物用于减肥的处方来自初级保健医生，而非专科医生。索瓦表示，虽然这些药物已经上市一段时间，但处方量的激增无疑给不熟悉肥胖治疗最新进展的初级保健医生带来了挑战。
“对于普通医生办公室来说，这可能会非常困难，因为它改变了工作流程和患者期望，”索瓦说。
尽管索瓦观察到近年来初级保健医生对待减肥的态度发生了“巨大变化”，但她认为他们仍需确保了解最新的生物学信息，避免重复过去的饮食和运动论调。
“事实上，如果你是在大约五年前接受培训的，体重偏见可能渗透到了你的培训中，”她说。
安德拉德呼吁初级保健医生更多参与肥胖问题的处理，据《柳叶刀》（The Lancet）最近的一项高调研究报道，肥胖影响了约75%的25岁以上美国成年人。
“初级保健医生对2型糖尿病和高血压感到自信。为什么不处理肥胖呢？”她问道。“考虑到肥胖是许多最常见慢性疾病的并发症，治疗它可以带来一系列难以想象的临床益处。”
尽管存在这些挑战，索瓦指出，所有潜在的GLP-1药物开具者都应该意识到这些药物在帮助患者的同时，也可以为改善整个社会的医疗模式奠定基础。
“我希望这些药物能够引领家庭行为的广泛变化，”她说。“如果父母做饭方式不同，孩子们吃不同的食物，家庭远离加工食品，对未来几代人的影响可能是深远的。”
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