射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)约占心力衰竭病例的一半，但它可能并非单一疾病。发表在《科学》杂志上的一项新研究表明，当HFpEF伴随严重肥胖时，可能会出现一种不同形式的HFpEF，其特征是心肌收缩力减弱。
"研究表明，最严重肥胖的患者不仅舒张功能受损，收缩功能也存在显著障碍，尽管他们的射血分数正常，"未参与该研究的梅奥诊所HFpEF研究专家玛格丽特·M·雷德菲尔德医学博士解释道。
背景
心力衰竭通常分为两个亚组。射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)，也称为收缩性心力衰竭或扩张型心肌病，其心脏不能正常收缩，泵出的血液过少，无法满足身体的氧气需求。相比之下，射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)历史上被称为舒张性心力衰竭，当心力衰竭症状患者射血分数正常时发生。在这些患者中，心肌并未明显增大且似乎泵血充足，但在收缩后不能正常舒张，因此无法充盈足够的血液。
雷德菲尔德说："二三十年前，HFpEF通常见于'患有高血压和小而僵硬心室的老年女性'。但随后肥胖和糖尿病的患病率急剧上升，而高血压的控制则显著改善，"她解释道。
约翰霍普金斯医学院心脏病学教授、该新研究的主要作者大卫·卡斯医学博士表示，在过去20年中，HFpEF的流行病学特征已经演变。高血压和心室肥厚已被取代，肥胖已成为最常见的基础共病，"严重肥胖正成为日益占主导地位的人群"。
为什么这很重要
据估计，全球约有3200万人受HFpEF影响，其中300万人在美国。有效的治疗方法很少，这类患者平均每年住院超过一次，且死亡率很高。随着HFpEF的表型向肥胖和代谢综合征转变，了解这一群体的潜在机制可能有助于开发更好的治疗方法。
研究方法
在这项新研究中，研究人员分析了从80名HFpEF患者（不同程度的肥胖）获取的心肌活检样本中的心肌细胞。然后，他们测试了肌节（心肌细胞中产生收缩的运动蛋白）的27种不同的结构和功能特性，并将这些测量值输入机器学习算法，根据患者的肌节特性对患者进行分组。他们还将这些测量值与接受心脏移植的晚期HFrEF患者的测量值以及脑死亡器官捐赠者的健康对照心脏（其中一些人有肥胖）进行了比较。
研究发现
机器学习算法识别出两组不同的患者，其中一组存在肌节功能障碍。这两组之间最显著的临床差异是体重指数(BMI)。肌节缺陷组为严重肥胖，平均BMI超过40，而另一组肥胖程度较轻，平均BMI约为30。
具体而言，与肥胖程度较轻的HFpEF组以及肥胖器官捐赠者的健康对照心脏相比，HFpEF伴严重肥胖患者的心肌细胞在肌节收缩和结构特性方面存在明显缺陷。
事实上，HFpEF和严重肥胖组中的许多肌节变化与研究中晚期HFrEF患者心肌细胞中的变化相似。
卡斯预测许多医生会对这一发现感到惊讶。"我认为临床医生确实接受HFpEF患者可能存在收缩功能缺陷的观点，但这仍然与接受移植的HFrEF患者所认为的情况大不相同，"他说。"我们发现，如果你非常肥胖，情况就完全一样。"
此外，肌节变化与身体活动期间临床上可测量的差异相关。
"肌节功能最受抑制的人也是最肥胖的人，他们在休息时心脏压力最高，并且在骑自行车锻炼时测得的压力升高也最高，"卡斯说。"在心力衰竭领域，这是一个不好的信号。"
另一个值得注意的发现是，休息时细胞僵硬在肥胖程度较轻的组中更为常见。作者认为，在严重肥胖患者中，心肌收缩力减弱可能是更重要的HFpEF驱动因素，而僵硬可能没那么重要。
临床意义
该研究提供了体重减轻可能逆转心肌细胞变化的线索。16名HFpEF研究参与者恰好在收集心脏活检样本前约一年半开始体重减轻治疗，主要是使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂，这形成了一种自然实验。该组治疗开始时的平均BMI为38.5，那些在活检时体重减轻最多的参与者通常被归入无肌节功能障碍组。"这表明减轻体重可能逆转肌节收缩缺陷，"作者写道。
卡斯指出，需要进行前后活检的对照试验，以确认降低BMI是否能逆转严重肥胖人群的肌节功能障碍，他的团队目前正在寻找资金进行此类研究。
当前发现也可能为这种疾病的潜在治疗方法提供新机制。在额外实验中，研究人员发现心肌肌钙蛋白I蛋白发生了翻译后修饰，这似乎导致了肌节功能障碍。HFpEF伴严重肥胖患者可能从靶向这一通路以改善肌节收缩能力的药物中获益。
一个重要问题是，为什么尽管心肌细胞存在收缩缺陷，严重肥胖和HFpEF患者的射血分数仍表现为正常。雷德菲尔德提出，心外膜脂肪组织可能限制了心脏的扩张，这是射血分数降低的关键因素。她本人正在致力于更好地理解心脏脂肪组织（心脏内部或周围的脂肪）及其影响器官的机制。
同时，她说当前研究对于理解当今常见的HFpEF表现形式非常重要。
"对于严重肥胖的患者，有很多质疑者——认为他们的症状只是由于肥胖和负荷等因素，而非真正的心力衰竭，"她说。她指出，该研究"确实表明这是一种心脏问题"。在她看来，一个重要的临床意义是，医生应对严重肥胖且主诉呼吸困难的患者"高度怀疑心力衰竭"。
她补充说，该研究的总体发现强调了HFpEF的病理生理多样性："不能一视同仁地治疗所有患者。如果我们想取得进一步进展，就必须关注这些不同的表型。"
文章信息
在线发表时间：2026年6月5日。DOI: 10.1001/jama.2026.7580
利益冲突声明：卡斯博士报告称，他服务于安进、Cardurion、拜耳、Cytokinetics、GenKardia、Alleviant Medical和Brano Therapeutics(新加坡)的科学咨询委员会；为Gordian Biotech提供咨询；拥有关于磷酸二酯酶9抑制剂用于心血管代谢疾病、改善包括心脏疾病在内的蛋白质质量控制方法以及治疗心力衰竭方法的专利；并从国家心肺血液研究所、美国心脏协会和安进研究支持获得本研究资金。未报告其他利益冲突。
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