亮点
- 本例报告了在因先兆早产使用利托君保胎过程中发生的无症状性心肌梗死。
- 心电图、超声心动图和高敏肌钙蛋白发现了心肌损伤。
- 在妊娠期使用利托君时，应考虑进行仔细的心脏监测。
摘要
妊娠相关心肌梗死（PAMI）是一种罕见但可能危及母胎生命的疾病。妊娠期心肌梗死的风险是非妊娠状态的三到四倍。然而，在产科环境中及时识别PAMI仍具挑战性。
一位34岁日本初产妇，孕30周，因先兆早产接受利托君治疗。入院第2天，停用保胎药约4小时后，重复心电图显示新出现的I、aVL、V3-V6导联ST段抬高，无胸痛。高敏肌钙蛋白I为5392 pg/mL，CK-MB为21 IU/L，经胸超声心动图显示轻度心尖部运动减弱。当晚，胎儿心动过缓持续时间超过2分钟，紧急行剖宫产术。术后母体心脏生物标志物迅速下降，心电图和室壁运动异常消失。心肌灌注显像（第5天）和冠状动脉CT血管造影（第6天）未见灌注缺损或阻塞性冠状动脉疾病。新生儿体重1546克，收入新生儿重症监护室。未观察到与利托君相关的不良反应，新生儿于出生后第58天出院。
本报告描述了一例可能与β₂-受体激动剂保胎治疗时间相关的药物性PAMI，可能的机制包括一过性冠状动脉痉挛以及妊娠期血流动力学环境下的供需失衡。该病例提示，接受β₂-受体激动剂保胎治疗的女性应监测生命体征、电解质和心电图变化。即使无胸痛，出现新的心电图异常或心悸也需立即进行心脏评估。
关键词：妊娠相关心肌梗死；妊娠并发症；盐酸利托君；血管痉挛性心绞痛；病例报告
缩略语：AMI：急性心肌梗死；ECG：心电图；IRBBB：不完全性右束支传导阻滞；NICU：新生儿重症监护室；PAMI：妊娠相关心肌梗死；SCAD：自发性冠状动脉夹层；TTE：经胸超声心动图
- 引言
妊娠期和产褥期急性心肌梗死（AMI）虽不常见，但具有显著的母儿风险。妊娠会诱发深刻的血流动力学、促血栓形成和激素变化，导致心肌梗死风险比非妊娠状态增加3到4倍。发病率约为每10万次分娩中几例到10例。基于人群的数据和当代系列研究阐明了流行病学和病因，包括动脉粥样硬化斑块破裂、自发性冠状动脉夹层（SCAD）和冠状动脉痉挛，并强调需要快速诊断和多学科管理。本文报告一例接触盐酸利托君后发生妊娠相关心肌梗死（PAMI）的病例，讨论可能的机制（包括血管痉挛），并回顾与产科实践相关的诊断和处理注意事项。
- 病例介绍
一位34岁日本初产妇（G1P0），既往有不完全性右束支传导阻滞（IRBBB），通过定时性交受孕。她未服用常规药物，无已知过敏史，否认心血管疾病家族史和吸烟史。孕29周+2天时，外院发现不规则宫缩伴宫颈缩短，开始口服盐酸利托君（每日2片）。孕30周+1天时，因宫缩加重入院，开始持续静脉输注利托君。同时肌注倍他米松磷酸钠，累积剂量24 mg。孕30周+3天时，尽管利托君上调至166 μg/min，宫缩仍难以抑制。加用硫酸镁静脉输注（1 g/h），患者被转至三级围产中心。
到达时，宫颈扩张1 cm，有无痛性宫缩，每6-8分钟一次。患者血流动力学稳定（心率89次/分；血压125/59 mmHg），但主诉心悸。实验室检查显示白细胞增多（白细胞计数20,200/μL）、C反应蛋白升高（10.0 mg/dL）伴低钾血症（K 3.2 mEq/L）。心电图显示基线IRBBB、QT间期延长至497 ms，以及II、aVF、V4导联ST-T压低（图1a）。鉴于炎症指标，怀疑绒毛膜羊膜炎。
入院第2天，因怀疑绒毛膜羊膜炎，停用所有保胎药。随后4小时内，观察到偶发性心动过速，心率90-120次/分，但患者血流动力学稳定。停用保胎药约4小时后，重复心电图显示新出现的I、aVL、V3-V6导联ST段抬高（图1b）。当时，患者生命体征稳定（心率90次/分；血压98/66 mmHg），主诉心悸，无胸痛。血清学检查显示轻度转氨酶升高（AST 46 IU/L，ALT 25 IU/L），心肌损伤（CK-MB 21 IU/L [参考值≤12 IU/L]，高敏肌钙蛋白I 5392 pg/mL [参考值≤26 pg/mL]）。经胸超声心动图显示心尖段轻度运动减弱，高度怀疑AMI（表1）。利托君相关的药物性PAMI被纳入鉴别诊断。由于保胎药已停用，母体生命体征稳定，室壁运动异常轻微，故选择保守策略，并密切与心内科协作，行系列超声心动图检查。
当晚，自然临产。超声监测期间，胎儿心动过缓持续超过2分钟，紧急行剖宫产术。一名男婴（体重1546克）出生，1分钟和5分钟Apgar评分分别为7和8。脐动脉血pH值为7.300。因低出生体重，婴儿收入新生儿重症监护室（NICU）。未观察到与利托君相关的新生儿不良反应，如心动过速或低钾血症。婴儿于出生后第58天从NICU出院。
术后，母体心脏生物标志物迅速下降，心电图异常和心尖部运动减弱消失。术前进行的心肌显像和冠状动脉CTA结果阴性。胎盘病理检查未显示绒毛膜羊膜炎、脐带炎或胎盘早剥。鉴于与β₂-受体激动剂暴露的时间相关性、缺血性心电图/超声心动图表现伴生物标志物升高，以及无阻塞性冠状动脉疾病或心肌炎，高度怀疑利托君相关的药物性PAMI。术后病程平稳，患者于术后第7天（入院第10天）出院，计划定期心内科随访（图2）。
- 讨论
妊娠期心血管疾病，包括围产期心肌病、PAMI、肺栓塞和心肌炎，常表现为胸痛或呼吸困难，诊断具有挑战性。PAMI定义为妊娠期或产褥期发生的心肌梗死。虽然不常见（每10万次分娩中2-10例），但PAMI的母体和胎儿死亡率分别约为7%和5%，常需多学科管理。妊娠本身使AMI风险增加3-4倍，发病最常见于妊娠晚期至产后。突然的血流动力学和激素变化可能诱发内皮功能障碍和血栓形成，参与发病机制。与非妊娠患者一样，大多数病例表现为胸痛、心电图改变、生物标志物升高和相关冠状动脉区域室壁运动异常。
动脉粥样硬化是心肌梗死的常见病因，而在PAMI中，自发性冠状动脉夹层（SCAD）频率更高。因此，冠状动脉造影和冠状动脉CTA对于明确机制和指导妊娠期及产后患者的管理很重要。在适当防护措施下（短透视时间、限制视野、滤过和腹部屏蔽），这些诊断操作中的胎儿辐射剂量可远低于有害阈值，临床需要时不应延迟紧急评估。
药物暴露也与PAMI有关。产后使用的麦角衍生物和β₂-受体激动剂盐酸利托君（如本例）均被认为是潜在的诱因。除了基于病例的观察，药物流行病学数据表明，吸入性β₂-受体激动剂起始治疗后短期内主要不良心血管事件风险增加。妊娠的生理变化，如血容量增加和心输出量升高，加上β₂-受体激动剂引起的心动过速，可能提高心肌氧需并缩短舒张期，从而减少冠状动脉灌注，诱发供需失衡。
在本例中，停用利托君后缺血仍持续存在。该药的消除半衰期为2-3小时，因此其药理作用可在停药后持续数小时。β₂-受体激动剂剂量依赖性地增加心率和降低血清钾，这些变化可降低缺血阈值；因此，在较高剂量下，即使停药后缺血消退也可能延迟。冠状动脉痉挛也可能在去除诱发因素（如药物触发）后持续存在或复发，这与药物性PAMI的模式一致；在呼吸内科中已有β₂-受体激动剂治疗期间发生血管痉挛事件的报道。β₂-受体激动剂可能不直接诱发痉挛，但心动过速和增强的内源性去甲肾上腺素可延长或加重血管痉挛。类似机制可能在本例病程中起作用。
利托君的不良反应包括心血管并发症和心电图异常，如ST段压低和QT间期延长。因此，接受利托君治疗的患者应定期进行心电图监测。当发现异常时，应立即评估心脏生物标志物（如CK-MB和肌钙蛋白）并进行经胸超声心动图，以评估心肌损伤。如果怀疑心功能不全或持续缺血，需要早期与心内科协作，以确定进一步检查和处理。由于妊娠期非特异性心电图改变常见，结果应结合心悸、胸痛和疲劳等症状进行解读。
- 结论
与β₂-受体激动剂保胎治疗相关的PAMI可能临床无症状。因此，产科团队不仅应在围产期出现胸部症状时，而且应在发现新发生的母体心动过速、心悸、电解质异常或心电图改变时，保持高度警惕。这些发现应促使早期进行多学科评估，包括心电图、心脏生物标志物和超声心动图，必要时考虑冠状动脉造影。
贡献者
Naofumi Yamane：参与患者诊疗、病例报告构思、数据获取与解读、起草手稿、文献综述及对文章重要知识内容进行批判性修订。
Maiko Sagawa：参与患者诊疗、病例报告构思、数据获取与解读、对文章重要知识内容进行批判性修订。
Sayaka Yamada：对文章重要知识内容进行批判性修订。
Hikari Sanada：对文章重要知识内容进行批判性修订。
Shina Harimoto：对文章重要知识内容进行批判性修订。
Yumiko Kan：参与患者诊疗、数据获取、对文章重要知识内容进行批判性修订。
Megumi Tsunakake：对文章重要知识内容进行批判性修订。
Hiroko Nakamura：参与患者诊疗、数据获取、对文章重要知识内容进行批判性修订。
Masatoshi Kumagai：对文章重要知识内容进行批判性修订。
所有作者均批准了最终提交的手稿。
患者知情同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及随附图像。
来源与同行评审
本文非委托撰写，并经过同行评审。
资助
本病例报告发表未获得任何外部资助。
利益冲突声明
作者声明，就本病例报告的发表而言，不存在任何竞争性利益。
参考文献
[1] L.S. Mehta, C.A. Warnes, E. Bradley, et al. Cardiovascular considerations in caring for pregnant patients. Circulation, 141 (2020), pp. e884-e903.
[2] U. Elkayam, S. Jalnapurkar, M.N. Barakkat, et al. Pregnancy-associated acute myocardial infarction: a review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011. Circulation, 129 (2014), pp. 1695-1702.
[3] V. Regitz-Zagrosek, et al. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur. Heart J. (2018).
[4] Committee Opinion No. 723. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Obstet. Gynecol., 130 (4) (2017), pp. e210-e216.
[5] A.E. Cheney, T.D. Henry, J. Giri, et al. Pregnancy in the cardiac catheterization laboratory. Circ. Cardiovasc. Interv., 14 (2021), Article e009636.
[6] G.A. Lanza, H. Shimokawa. Management of coronary artery spasm. Eur. Cardiol., 18 (2023), Article e38.
[7] M. Kagabu, S. Murai, T. Ogasawara. Acute coronary syndrome associated with oral ritodrine hydrochloride during pregnancy: a case report. J. Obstet. Gynaecol. Res., 27 (2001), pp. 337-340.
[8] S. Ferrua, F. Varbella, M.R. Conte. Acute myocardial infarction due to coronary vasospasm and salbutamol abuse. Heart, 95 (2009), p. 673.
[9] J.E. Amegadzie, J.M. Gamble, J. Farrell, et al. Association between inhaled β2-agonists initiation and risk of major adverse cardiovascular events: a population-based nested case-control study. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis., 17 (2022), pp. 1205-1217.
[10] S.N. Caritis, R. Venkataramanan, M.J. Darby, et al. Pharmacokinetics of ritodrine administered intravenously: recommendations for changes in the current regimen. Am. J. Obstet. Gynecol., 162 (1990), pp. 429-437.
[11] S.N. Caritis, S.-L. Li, T. Gary, et al. Pharmacodynamics of ritodrine in pregnant women during preterm labor. Am. J. Obstet. Gynecol., 147 (1983), pp. 742-759.
[12] G. Tacoy, S.A. Kocaman, Balcioğlu, et al. Coronary vasospastic crisis leading to cardiogenic shock and recurrent ventricular fibrillation in a patient with long-standing asthma. J. Cardiol., 52译文已全部输出完毕，以下为结束标识：
【全文结束】