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学员角的新一期现已推出，这是一个专为学员设计的学术交流空间，旨在分享真实临床案例，讨论治疗策略，并分析当代心血管介入治疗的主要挑战。
本次我们呈现一个临床案例，并附带一系列互动问题，鼓励大家在复杂场景中思考决策过程。最后，我们将分享案例的解决方案和最终实施的策略。
在第二期中，我们探讨一种虽不常见但影响重大的临床情况："两条冠状动脉同时闭塞导致的急性心肌梗死"。
案例作者：Lorena Anahí Barrera Pérez博士(墨西哥)，Oscar Manuel Granados Casas博士，Julio César Mayén Casas博士。
机构：地区医院"10月1日" – ISSSTE。
科室主任：González Coronado Vidal José博士。
目录
- 病例呈现：两条冠状动脉同时闭塞导致的急性心肌梗死
- 多项选择题
- 案例解决方案
病例呈现：两条冠状动脉同时闭塞导致的急性心肌梗死
临床数据和病史
- 2年前诊断为2型糖尿病，使用二甲双胍850毫克每日一次治疗。
- 2年前诊断为系统性动脉高血压，使用依那普利10毫克每日一次治疗。
- 物质使用：49年慢性每日饮酒，频繁出现醉酒情况。
- 其他相关病史：否认。
病史
- 有III级慢性冠状动脉综合征病史的患者。
- 2022年曾发生急性心肌梗死但未进行血管成形术。曾接受阿托伐他汀20毫克每日一次、氯吡格雷75毫克每日一次和美托洛尔100毫克每日一次治疗，但之后未进行后续医疗随访。
心血管危险因素
- 年龄、男性性别、久坐生活方式、酗酒、慢性冠状动脉综合征、2型糖尿病和系统性动脉高血压。
补充检查
- 心肌酶谱：肌酸激酶(CPK) 1407 | 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 196.1 | 肌钙蛋白I 1800。
- 血脂谱：总胆固醇127.5 | 甘油三酯107.6。
- 代谢谱：葡萄糖216.3 | 总胆红素(TB) 0.64 | 直接胆红素(DB) 0.34 | 间接胆红素(IB) 0.3 | 天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 117.6 | 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 70.3 | 碱性磷酸酶(ALP) 101 | 总蛋白6.2 | 乳酸脱氢酶(LDH) 327 | γ-谷氨酰转移酶(GGT) 88。
- 血清电解质：钠(Na) 133 | 钾(K) 4.44 | 氯(Cl) 101 | 钙(Ca) 8.34 | 磷(P) 3.76 | 镁(Mg) 2.1。
- 血液生化：血尿素氮(BUN) 27.33 | 尿素58.6 | 血清肌酐1.0。
- 全血细胞计数：白细胞20.6 | 中性粒细胞13.7 | 淋巴细胞3.24 | 血红蛋白17.3 | 红细胞压积52.9 | 血小板346,000。
左前降支动脉(LAD)
右冠状动脉(RCA)
病理机制
急性心肌梗死(AMI)仍然是全球发病率和死亡率的主要原因之一。其最常见的病理生理机制是继发于破裂动脉粥样硬化斑块上血栓形成的急性冠状动脉闭塞。然而，两条或更多冠状动脉同时发生血栓形成是一种不常见的实体，与高死亡率相关。
识别这种情况代表了真正的诊断挑战，因为心电图表现可能提示多个区域受累或广泛病变，能够掩盖另一个同时发生的闭塞。多支血管冠状动脉闭塞与血流动力学不稳定、心源性休克和潜在致命性室性心律失常相关，需要早期诊断和立即的血运重建策略。
我们呈现一名男性患者的病例，其急性心肌梗死继发于左前降支动脉和右冠状动脉的同时闭塞，进展为对治疗无反应的心源性休克。
加入讨论——您会怎么做？
在查看案例解决方案(如下)之前，我们邀请您通过回答以下多项选择题参与讨论。
问题1
在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中，LAD和RCA同时发生血栓性闭塞且血栓负荷高，最合适的管理方式是什么？
- 仅对LAD进行主要PCI，并将RCA治疗推迟到第二次手术，无论血流动力学状态如何。
- 给予系统性纤维蛋白溶解治疗并推迟侵入性血运重建。
- 在同一手术过程中对两条动脉进行主要PCI，优先处理对血流动力学影响最大或心肌受风险区域的血管。
- 保守管理，采用双重抗血小板治疗和抗凝，48-72小时后重新评估。
问题2
在STEMI患者中，心电图显示超过8个导联ST段压低，aVR导联ST段抬高>1 mm，QRS波群增宽，当怀疑双罪犯动脉受累时，最合适的诊断方法是什么？
- 紧急心脏磁共振成像。
- 经胸超声心动图以确定受累区域。
- 紧急冠状动脉造影。
- 使用TIMI评分进行风险分层。
问题3
在STEMI患者的主要PCI过程中，同时出现前壁和下壁ST段抬高，心电图不能明确识别主要罪犯血管。决定首先处理哪条动脉的主要标准应该是什么？
- 血管造影显示狭窄百分比最高的动脉。
- 供应最大风险心肌区域的动脉。
- 技术上最容易干预的动脉。
- 血栓负荷最低的动脉。
问题4
在STEMI患者中，LAD和RCA同时闭塞并表现为心源性休克，除了紧急血运重建外，考虑到高血栓负荷，最合适的额外措施是什么？
- 停止抗凝以避免出血。
- 给予糖蛋白IIb/IIIa抑制剂加双重抗血小板治疗和普通肝素。
- 单独使用阿司匹林。
- 推迟抗血小板治疗，直到血流动力学稳定。
问题5
在多支血管STEMI和同时血栓形成的患者中，成功血运重建后，考虑到与促血栓状态的关联，应考虑哪种病因学检查？
- 甲状腺功能检查。
- 血栓形成倾向检查。
- 维生素D水平。
- 运动负荷试验。
关于案例解决方案的最终问题
在呈现的案例中，在同一手术过程中对两条动脉进行了主要PCI，最初优先处理LAD，随后处理RCA，这是由于患者的血流动力学恶化和高血栓负荷。
根据欧洲心脏病学会和美国心脏协会的当前建议，您认为采用的治疗策略是否适当？
- 不，应首先进行纤维蛋白溶解治疗，并推迟完全PCI。
- 不，所有多支血管STEMI病例都应遵循分期策略，无论血流动力学状态如何。
- 是的，在存在血流动力学不稳定的情况下，在同一手术过程中进行完全血运重建是合理的，优先处理影响最大的血管。
- 是的，但仅因为血栓负荷高；血流动力学状态不影响决策。
案例解决方案
治疗管理
在此患者中，由于血流动力学恶化和心源性休克的发展，决定在同一手术过程中处理两条动脉。与血流动力学稳定的患者(指南通常建议分期处理)不同，在此情况下选择了立即和完全血运重建。
最初，对左前降支动脉进行了支架植入的血管成形术，随后对右冠状动脉进行了血管成形术。此外，还给予了糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、双重抗血小板治疗和普通肝素。
决策理由
- 应首先处理供应最大风险心肌区域的罪犯动脉。
- STEMI患者中的多发血栓不常见，大多数可用证据来自孤立的病例报告，使得难以建立统一的治疗策略。
- 在尽可能短的时间内进行血运重建至关重要，因为这些患者需要立即再灌注治疗和强化药物治疗以改善预后。
临床过程和结果
在术后控制心电图上，观察到ST段恢复正常，最初受影响的导联显示出坏死证据。
尽管如此，患者仍然血流动力学不稳定，并发展为难治性心源性休克。手术后5小时，他经历了心肺骤停，尽管进行了高级复苏努力，但未能恢复自主循环。
感谢您的阅读！我们邀请您分享对此案例的看法，并与社区一起讨论。
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