摘要
背景 冠状动脉旁路移植术(CABG)后术后心房颤动(AF)是一种常见并发症，但在多支血管经皮冠状动脉介入治疗(MV-PCI)后的发生情况尚不明确。随着MV-PCI使用日益广泛，我们比较了MV-PCI与CABG后临床显著性术后AF的发生率及其临床意义。
方法 在这项全国性观察性研究中，我们分析了瑞典冠状动脉造影和血管成形术注册表及瑞典处方药物登记处的数据。研究纳入了2013年8月至2020年10月期间在瑞典接受MV-PCI或单纯CABG的慢性冠状动脉综合征患者，排除了术前有AF病史或前一年使用口服抗凝药(OAC)的患者。临床显著性术后AF定义为术后3个月内新的OAC处方，且持续使用至9个月。主要终点为术后90天AF发生率；次要终点包括卒中、心肌梗死、大出血和全因死亡率。
结果 共纳入4471名接受MV-PCI的患者和2232名接受CABG的患者。MV-PCI后AF发生率为0.6%，CABG后为5.7%(校正风险比15.02；95% CI 8.72至25.87；p<0.001)。MV-PCI患者年龄更大且合并症更多，而CABG患者糖尿病发生率更高且冠状动脉疾病更为广泛。术后90天，全因死亡率和大出血事件无显著差异。MV-PCI后心肌梗死发生率更高(1.1% vs 0.4%)，而CABG后卒中发生率更高(0.6% vs 0.3%)。
结论 以OAC治疗的启动和持续为定义的临床显著性术后AF，在CABG后发生率几乎是MV-PCI后的十倍。在对人口学特征、合并症和血管造影/严重程度相关因素进行多变量调整后，这一关联依然稳健。临床结局的差异较小，应谨慎解读。
已知的相关研究内容
- 冠状动脉旁路移植术(CABG)后术后心房颤动(AF)是一种常见并发症，与卒中和不良结局风险增加相关。
- 多支血管经皮冠状动脉介入治疗(MV-PCI)后术后AF的发生率和临床意义在真实世界人群中尚未得到充分描述。
本研究的新增内容
- 以口服抗凝药启动和持续为定义的临床显著性术后AF，在CABG后发生率几乎是MV-PCI后的十倍。
- 临床显著性术后AF可能被纳入未来比较性再血管化研究的复合终点，但需要仔细定义和验证。
本研究对研究、实践或政策的可能影响
- 这些发现突显了CABG和MV-PCI之间与手术相关的心房颤动风险差异，可能为未来研究设计和临床随访策略提供信息。
引言
冠状动脉旁路移植术(CABG)再血管化与术后心房颤动(AF)高风险相关，这已被证实与包括卒中和全因死亡率在内的不良结局有关[1-5]。
近年来，对于多支血管冠状动脉疾病患者，多支血管经皮冠状动脉介入治疗(MV-PCI)已越来越多地被用作CABG的替代方案[6]，这得益于支架技术的进步、血管内成像技术的应用以及能够在单次住院期间完成分期多支血管治疗的能力[7-9]。这种方法提供了更短的住院时间、更快的恢复以及在特定患者中相当的长期结局[10, 11]。然而，与单支血管PCI相比，MV-PCI通常需要更长的操作时间、更大的心肌应激和更明显的心血流动力学波动，这些因素可能导致患者术后AF的发生。然而，MV-PCI后术后AF的发生率仍未得到充分描述。
现有数据有限；大多数研究依赖于对ST段抬高型心肌梗死患者的住院监测，报告的术后AF发生率为4.5-7%，并将这些发作与不良心血管结局相关联[12-16]。在比较PCI与CABG的随机EXCEL试验的事后分析中，再血管化后AF独立预测了卒中和长期死亡率；然而，PCI相关的AF发生率(0.1%)可能因检测方案有限和术前AF识别不一致而被低估[17]。此外，先前的研究很少区分短暂、临床意义不显著的发作与需要长期管理的持续性AF。
因此，我们开展了一项全国性基于登记的观察性研究，以比较接受MV-PCI与CABG的患者中，以索引手术后新的口服抗凝药(OAC)处方定义的临床显著性术后AF的发生率及其临床意义。
方法
研究设计和数据来源
这项全国性回顾性观察性研究使用了瑞典冠状动脉造影和血管成形术注册表(SCAAR)和瑞典处方药物登记处的数据，以识别瑞典所有接受MV-PCI或单纯CABG的慢性冠状动脉综合征患者。SCAAR包含瑞典所有血管造影和PCI手术的全面信息，包括患者特征（例如年龄、性别、风险因素）、血管造影发现（例如疾病范围、病变复杂性）和治疗策略（例如支架植入、CABG转诊）。由于SCAAR通过瑞典人口登记处的生存状态数据持续更新，并且每位居民都有唯一的个人识别号，因此数据完整性高[18]。我们将SCAAR记录与瑞典处方药物登记处的处方数据进行链接，以确定OAC使用情况。
研究人群
使用SCAAR来识别2013年至2020年研究期间在瑞典接受单纯CABG（无同时进行的瓣膜或其他心脏手术）或MV-PCI的所有患者。MV-PCI定义为在≥2支心外膜冠状动脉（左前降支、右冠状动脉、左回旋支或左主干）或其主要分支中植入药物洗脱支架。排除标准包括索引手术前有记录的AF或心房扑动；索引手术前一年内有任何OAC处方（解剖治疗化学代码B01AF01、B01AF02、B01AF03、B01AE07、B01AA03）；裸金属支架植入；手术时间未知；CHA₂DS₂-VASc评分≤1；以及适应症非慢性冠状动脉综合征的再血管化治疗。
结局
主要结局是临床显著性术后AF，定义为基于治疗的替代指标：MV-PCI或CABG后3个月内新的OAC处方，且在9个月时持续使用（操作化为术后270至450天之间的额外处方），以区分持续治疗与因其他适应症的短期OAC治疗。由于队列中所有患者的CHA₂DS₂-VASc评分均≥2，如果发生AF，他们通常符合抗凝治疗条件；因此，新的OAC处方是临床上可操作AF的实用替代指标。术后90天评估的次要结局包括缺血性卒中、心肌梗死、出血事件和全因死亡率。详细定义见在线补充表S1。
统计分析
主要结局在90天内使用Kaplan-Meier生存分析和校正的Poisson回归进行评估，以比较不同再血管化策略之间的术后AF发生率，得到具有95%置信区间的风险比。次要结局通过Kaplan-Meier生存分析和多变量Cox比例风险模型进行评估，以具有95%置信区间的风险比和log-rank p值进行总结。Cox和Poisson模型均针对手术年份、年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、既往出血、心力衰竭、慢性肾脏病、血管造影发现、吸烟状态、加拿大心血管学会评分以及既往心肌梗死、卒中、PCI和CABG进行校正。使用log-log图和正式统计检验验证了比例风险假设。在补充分析中，我们使用Kaplan-Meier估计和多变量Cox模型评估了1年次要结局，调整策略与90天分析相同。敏感性分析调查了MV-PCI手术因素（支架置入血管数量、荧光透视时间、造影剂用量）与术后AF风险之间的关联。所有分析均使用Stata V.18.0（StataCorp，美国德克萨斯州学院站，2023年）进行。
结果
研究人群特征
我们确定了2013年8月11日至2020年10月24日期间在瑞典接受MV-PCI或单纯CABG的所有患者（n=28,374）。应用预定义的排除标准后，21,671名患者因以下原因被排除：既往AF（n=5025）、CHA₂DS₂-VASc评分≤1（n=2267）、非慢性冠状动脉综合征适应症（n=13,987）、前一年OAC处方（n=357）、裸金属支架植入（n=30）和手术时间未知（n=5）。最终研究队列包括4471名MV-PCI患者和2232名CABG患者（图1）。
接受MV-PCI治疗的患者年龄更大，心绞痛、心力衰竭、慢性肾脏病发生率更高，CHA₂DS₂-VASc评分也更高，而CABG患者糖尿病发生率更高且冠状动脉疾病更为广泛。基线特征总结见表1。基线协变量中缺失数据的比例较低（8.1%），并采用完整病例分析。
主要结局
临床显著性术后AF的发生率在MV-PCI患者中为0.6%，在CABG患者中为5.7%，对应CABG与MV-PCI的校正风险比为15.02（95% CI 8.72至25.87；p<0.001）（图2）。
次要结局
在术后90天，MV-PCI和CABG患者在全因死亡率或大出血事件方面未观察到显著差异。MV-PCI后心肌梗死发生率更高（1.1% vs 0.4%）；CABG与MV-PCI相比的校正风险比为0.33（95% CI 0.15至0.77；p=0.010）。CABG后卒中发生率更高（0.6% vs 0.3%）；CABG与MV-PCI相比的校正风险比为3.48（95% CI 1.30至9.31；p=0.013）（图3）。
亚组分析
再血管化策略与术后AF发生率之间的关联在预定义的亚组中是一致的。观察到性别交互作用（p=0.042）。详细结果见图4。
敏感性和补充分析
在MV-PCI患者的敏感性分析中（在线补充图S1），与双支血管PCI相比，三支血管PCI（校正风险比5.12，95% CI 0.81至32.48，p=0.08）和任何左主干动脉受累（与血管计数类别不互斥）（校正风险比3.64，95% CI 0.91至14.57，p=0.07）与数值上更高的术后AF发生率相关，尽管未达到统计学意义。荧光透视时间（校正风险比2.12，95% CI 0.81至5.51，p=0.12）或造影剂用量（校正风险比1.24，95% CI 0.51至3.04，p=0.63）未观察到显著关联。
在评估1年临床结局的补充分析中，MV-PCI与更高的心肌梗死发生率相关（3.0% vs 0.9%；CABG与MV-PCI相比的校正风险比0.34，95% CI 0.20至0.57；p<0.001）和出血（3.3% vs 1.7%；CABG与MV-PCI相比的校正风险比0.63，95% CI 0.41至0.97；p=0.035）。相反，CABG与显著更高的卒中发生率相关（1.1% vs 0.8%；CABG与MV-PCI相比的校正风险比2.16，95% CI 1.16至4.04；p=0.015）（在线补充图S2）。全因死亡率无差异。
讨论
在这项全国性回顾性队列研究中，以OAC治疗的启动和持续为定义的临床显著性术后AF，在CABG后发生率几乎是MV-PCI后的十倍，尽管PCI患者年龄更大且合并症更多。术后90天的临床结局差异较小：MV-PCI后心肌梗死发生率更高，而CABG后卒中发生率更高，全因死亡率和大出血事件无显著差异。
为了捕捉临床显著性AF而非短暂或亚临床术后发作，我们使用了一种新颖的、实用的基于治疗的术后AF替代指标：术后3个月内OAC处方并在9个月时持续使用。这种方法与治疗作为疾病存在替代指标的其他领域策略相似，例如2型糖尿病的抗糖尿病治疗[19]、抑郁症的抗抑郁药物使用[20]以及通过化疗处方识别癌症复发[21]。通过要求OAC治疗的启动和持续，我们旨在识别大型数据集中的临床相关AF，同时尽量减少来自短暂、可能无意义发作的高估。
在我们的队列中，MV-PCI后临床显著性术后AF发生率明显较低（0.6%），这与当代环境中择期PCI后通常报告的低发生率一致[17]。这一发生率明显低于ST段抬高型心肌梗死队列中进行直接PCI报告的4-7%，在这些队列中，新发AF通常反映短暂的梗死周围心律失常[12-16]。我们MV-PCI队列中的低发生率可能反映了主要是择期手术环境以及我们保守的基于治疗的定义，该定义捕捉了在常规护理中被临床识别并导致持续OAC治疗的AF发作。这一发生率显著低于CABG后，部分可能反映了再血管化策略之间手术应激和炎症反应的差异。
CABG后术后AF的发生率报告差异很大，在某些系列中高达40%，具体取决于监测强度和定义。许多此类估计可能包括短暂或亚临床发作，这些发作在术后早期后可能不会复发。在一项CABG后长期连续心律监测的近期研究中，第一年内新发AF的累积发生率很高，但30天后的AF负担非常低，这突显了哪些术后发作需要持续抗凝的不确定性[22]。我们的方法通过估计术后保持长期OAC的CABG患者的发生率来补充这一文献，从而优先捕捉临床医生认为需要持续治疗的AF病例。
尽管CABG后术后AF的发生率明显更高，但90天卒中发生率的绝对差异较小（0.6% vs 0.3%），表明多种因素可能导致CABG后观察到的卒中风险升高[23, 24]。这些发现与SYNTAX和FREEDOM试验的结果一致，这些试验报告CABG后卒中发生率高于PCI，尽管这些试验均未报告术后AF或OAC使用情况[25, 26]。我们的数据通过描述常规实践中OAC治疗的术后AF及其相关结局的真实世界模式提供了额外见解。
相反，MV-PCI与心肌梗死发生率更高相关，可能反映了支架相关事件或非再血管化疾病的进展。这些发现与EXCEL和BEST等试验一致，这些试验表明在复杂多支血管或左主干疾病的患者中，PCI后早期心肌梗死风险增加[17, 27]。全因死亡率或大出血无显著差异，突显了再血管化后风险的多因素性质，并强调了个性化二级预防策略的重要性。
亚组分析显示，CABG与MV-PCI相比术后AF发生率较高的情况在预定义的亚组中普遍一致。观察到性别交互作用（p=0.042），AF在男性中更常见，而其他亚组表现出类似的相对模式。考虑到多次亚组测试，应谨慎解释这一交互作用。
我们的敏感性分析表明，手术复杂性可能影响MV-PCI队列中的术后AF风险。以双支血管疾病为参照，三支血管PCI和左主干受累均显示出数值上更高的术后AF发生率，尽管统计效力有限。虽然复杂PCI是不良临床结局的已知独立危险因素[28, 29]，但将手术复杂性与PCI后AF特别关联的证据仍然有限，需要进一步研究。
局限性
尽管具有全国性高质量登记数据和广泛调整的优势，但仍不能排除残余混杂因素。可能存在治疗选择偏倚，因为接受MV-PCI和CABG的患者可能在登记数据无法完全捕捉的方面有所不同，如虚弱、解剖复杂性和医生偏好。此外，使用处方OAC作为术后AF的替代指标可能在OAC因其他适应症启动时（例如静脉血栓栓塞、左心室血栓或动脉血栓栓塞）导致误分类，并且缺乏系统的心律监测数据阻止了对潜在心律失常的验证或不同手术间检测差异的评估。相反，我们的方法可能会低估术后AF的真实发生率，当OAC未启动或被保留时，例如短暂或无症状发作以及因出血风险或虚弱而避免抗凝的情况。最后，不能排除CABG和MV-PCI之间的检测和治疗阈值差异。我们要求OAC在9个月时持续使用，以减少短暂的围手术期治疗，并专注于持续的、临床上可操作的病例。
结论
在这项当代全国性研究中，以OAC治疗的启动和持续为定义的临床显著性术后AF，在CABG后发生率几乎是MV-PCI后的十倍。临床结局的差异较小，应谨慎解读。处方数据提供了一种实用、可扩展的方法来识别大型数据集中的临床上可操作的术后AF，但需要谨慎解释和验证。
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