一名验尸官裁定，未能向在希尔斯堡球场观赛时死亡的西布罗姆维奇足球俱乐部球迷提供氧气，可能加剧了其死亡。
谢菲尔德验尸官坦尼卡·罗登得出结论：57岁的马克·汤森德死于自然原因，导致其死亡的心脏病发作“极可能无法挽回”。
但在为期两周的死因调查最后一天宣读裁决时，罗登表示，2024年9月28日马克·汤森德在利平斯兰德上层看台接受治疗期间未能获得通气支持，“可能加剧但未直接导致马克的死亡”。
负责当日观众护理的救护车服务提供商Lambda医疗公司负责人刘易斯·赖特在调查中作证称，他在看台治疗汤森德时选择使用“被动通气”——实质上是胸外按压的副产品。
这意味着汤森德在晕倒后约15分钟被转移至通道区域前，一直未接受辅助通气。
罗登表示：“尽管在转移过程中无法进行辅助通气，但当马克处于静止状态时，本可使用简易呼吸器，而该设备的缺失可能加剧但未直接导致马克的死亡。”
验尸官委任提供专家证据的急诊医学顾问大卫·柯比医生此前已淡化被动通气的益处。
罗登还发现，肾上腺素及其他药物的给药延迟对汤森德的死亡有所影响，但在看台进行静脉穿刺的决定“合理”。
赖特作证称，因空间限制，看台静脉穿刺难度大。“若再次面临同样情况，我仍会做出相同决定。”赖特表示。
罗登还告知调查委员会，她将撰写“预防未来死亡报告”，关注希尔斯堡球场配备无线电的安全员部署问题。
她指出，最初响应汤森德晕倒的安全员“不知何处寻找持无线电的安全员”。她强调首次无线电呼叫的延迟虽未导致汤森德死亡，但担忧其可能引发未来事故。
她同时对私营与公共急救人员间的沟通，以及安全员和医护人员的培训表示关切。
罗登称，相关问题整改工作近期才启动“令人失望”，但因现已开展，她将不会就此撰写预防未来死亡报告。
罗登还表示，她将致信西米德兰兹郡救护车服务，表彰休班急救员兼西布朗球迷切尔西·琼斯，后者是首批救治汤森德的人员之一。
调查听取了七天的证词，证人包括与汤森德同赴希尔斯堡的侄子马特，以及谢菲尔德星期三俱乐部、负责观众护理的签约救护车服务商Lambda医疗公司、后续调派的约克郡救护车服务代表。
包括休班全科医生理查德·斯通斯医生和休班急救员切尔西·琼斯在内的西布朗球迷也提供了证词，他们均属现场首批响应者。
部分球迷对初始响应时间提出质疑，斯通斯医生估计从汤森德晕倒到首位急救员抵达约耗时10分钟。但验尸官委任的专家证人大卫·柯比医生基于闭路电视证据和证人陈述指出，晕倒至首次除颤电击仅隔6分钟。验尸官将除颤电击描述为“及时”。
Lambda医疗和谢菲尔德星期三俱乐部均表示，对约克郡救护车服务赛事指挥官莱斯利·贝克尔呼叫YAS急救员到场感到意外。
调查显示，汤森德被转移至通道后，Lambda和YAS双方人员共同参与救治，各方均称混乱未对护理产生负面影响。验尸官承认存在“混乱”，但强调其未“导致或加剧”汤森德的死亡。
验尸官最终裁定，汤森德“死于急性心肌梗死，根据可能性权衡，该病症极可能无法挽回”。
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