关于住院期间经胸超声心动图(TTE)在稳定型急性心肌梗死(AMI)患者中的使用情况及其预后影响，目前知之甚少。本研究旨在探索在住院期间根据TTE使用情况，分析患者特征、疾病特点、治疗策略以及非复杂性AMI后的中期结局。我们进行了一项单中心回顾性分析，纳入了连续收治的AMI成年患者，这些患者未发生心源性休克且成功度过了首次住院期。根据住院期间TTE使用情况分层，评估了患者出院后1年的全因死亡率。总体而言，共分析了15,971名受试者（平均年龄66±14岁，69.8%为男性，46.1%为ST段抬高型心肌梗死），其中12,610名（79.0%）接受了TTE检查。TTE使用与较年轻年龄、较少合并症、更高概率的侵入性血运重建和冠心病重症监护单元管理以及更长的住院时间相关。最终，TTE使用与较低的全因死亡率、累积发生率以及——独立于伴随预后标志物的——死亡风险相关（1032/12,619，8.2% vs. 804/3361，23.9%，p<0.001；Log-Rank p<0.001；校正后风险比0.75，95%置信区间0.67–0.83，p<0.001）。在6270名患者的1:1倾向评分匹配亚组中也观察到了类似结果。总之，根据我们的经验，对稳定型AMI患者在住院期间进行TTE检查与改善中期生存率相关。需要进一步研究来重新评估目前指南中对此常规使用的C级证据推荐。
一种简单、易获取、床边无创成像方式，经胸超声心动图(TTE)对急性冠脉综合征患者可能具有优势，因为它可以评估心脏结构和功能以及血流动力学状态，从而帮助治疗团队识别治疗靶点、制定管理策略，并最终改善患者后续病程[1]。然而，目前仅有有限的数据支持在住院期间对稳定型急性心肌梗死(AMI)患者常规进行TTE检查的理论预后益处，这体现在最新的欧洲[2]和美国[3]指南中对此类实践仅给出C级证据推荐。为了填补这一知识空白，并特别测试TTE使用与非复杂性AMI后生存改善相关这一假设，我们根据首次住院期间的TTE使用情况分析了一个大型当代数据库。
本研究代表了先前描述的[4,5]Soroka急性心肌梗死(SAMI)注册库的一个子分析。本回顾性研究纳入了2002年至2017年间在以色列Soroka大学医学中心因AMI入院的成年(即≥18岁)以色列公民，这些患者未发生心源性休克且度过了急性住院期。对于多次住院的受试者，我们仅考虑首次住院。研究结果是出院后第一年内的全因死亡率。
本项目符合赫尔辛基宣言，获得了Soroka机构审查委员会的批准(批准号SOR-0319-16)，并免除了知情同意的需要。
临床数据从基于网络的医疗记录中获取，其中基线合并症通过国际疾病分类第九次修订临床修改版(ICD-9-CM)[6]代码识别，这些代码由主治医生实时记录，并根据公认的诊断标准确定。死亡情况通过以色列内政部人口登记处确认。
AMI诊断基于缺血性体征和/或症状与符合急性心肌损伤的心脏生物标志物水平的突然升高和降低的组合，这由当时的《心肌梗死通用定义》规定[7]。阻塞性冠状动脉疾病的诊断需要血管造影证据显示血管直径狭窄≥70%。
超声心动图诊断与美国超声心动图学会指南一致。因此，重度左心室功能障碍定义为射血分数<30%，肺动脉高压定义为估计的肺动脉收缩压≥37 mmHg。
根据住院期间TTE的使用情况，对整个队列和倾向评分(PS)匹配的亚队列进行了分析。在后者中，配对由接受TTE的概率决定，使用最近邻1:1匹配方法，容差≤0.2。用于预测此概率的二元逻辑回归模型中包括了已知或认为具有预后意义的基线/表现特征，所有特征均在执行描述性分析之前选定：年龄增长、男性、动脉粥样硬化风险因素、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病、既往慢性冠状动脉综合征、临床心力衰竭、右心衰竭、心房颤动/扑动以及更近的事件年份。
使用绝对标准化差异评估每个PS变量的组间平衡，如Love图(图S1)所示。此外，使用Harrell的C统计量检查评分的区分能力，结果证明可接受(0.72，95% CI 0.71–0.73，p < 0.001)。
在所有阶段，变量以频率和百分比或均值和标准差报告，并根据适当情况使用Pearson的卡方检验或Student's t检验进行比较。
使用Kaplan-Meier方法评估TTE表现与死亡的时间依赖概率和累积发生率，并使用Log-Rank检验进行比较。通过Cox比例风险多变量分析评估与全因死亡风险的独立关联，并使用各自的未校正风险比(HR)/校正后HR(AdjHR)及其95%置信区间(CI)表示。该模型纳入了在单变量阶段表现出p值<0.1的协变量。通过检查所有协变量的log-minus-log生存图的平行方向，定性评估比例风险假设。使用-2对数似然和似然比检验评估模型拟合度。
统计显著性要求双侧p值<0.05。所有分析均使用社会科学统计软件包(SPSS)第31版(IBM Corporation, Armonk, NY, USA)进行。
共有15,971名个体符合分析条件(图1)。其中，12,610名(79.0%)在住院期间接受了TTE检查。值得注意的是，在研究招募期间，TTE使用率有所上升，从2002年的74.2%上升到2017年的86.6%(趋势p<0.001)。
与未进行扫描的患者相比，TTE组的患者在较晚的年份被纳入研究，年龄更小，更可能是非犹太少数民族背景的男性(表1)。他们也表现出总体更高的动脉粥样硬化心血管风险因素负担，但包括明显心力衰竭在内的合并症更少。超声心动图显示，在12,610例接受TTE检查的病例中，1316例(8.2%)显示重度左心室功能障碍，971例(7.7%)显示右心室功能障碍，670例(4.2%)显示中度及以上二尖瓣反流，426例(2.7%)显示中度及以上三尖瓣反流，913例(5.7%)显示肺动脉高压。
接受TTE检查的患者更常表现为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)(n = 6356，50.4% vs. n = 1005，29.9%，p < 0.001)，且心脏骤停率同样较低(0.3%)，与未接受TTE检查的患者相比(表2)。前者更可能接受血管造影评估并获得确定性血运重建，导致更多的心脏冠状动脉重症监护室入院/转科和更长的住院时间。此外，他们的住院过程特征是心律失常后遗症更频繁，而出血并发症和败血症更少。特别是在同时接受TTE和侵入性血运重建且有关于各自时间数据的患者中(n = 10,356)，1129例(10.9%)的TTE检查在血运重建前超过一天进行，7238例(70.0%)在血运重建当天进行，1989例(19.2%)在血运重建后超过一天进行。
出院后1年内，1836名(11.5%)患者死亡。TTE检查与较低的全因死亡率、累积发生率以及——独立于基线和住院期间伴随的预后标志物——死亡风险相关(n = 1032/12,619，8.2% vs. n = 804/3361，23.9%，p < 0.001；Log-Rank p < 0.001；未校正HR 0.31，95% CI 0.28–0.34，p < 0.001；校正后HR 0.75，95% CI 0.67–0.83，p < 0.001)(图2和表3)。
值得注意的是，在TTE/侵入性血运重建亚组中，血运重建后进行扫描的患者死亡率最高(n = 187/1989，9.4%)，血运重建前进行扫描的患者死亡率居中(n = 48/1129，4.3%)，血运重建前后进行扫描的患者死亡率最低(n = 284/7238，3.9%)(p < 0.001)。
根据探索性分析，TTE检查与降低死亡风险的显著关联仅限于表现为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的患者(校正后HR 0.71，95% CI 0.63–0.80，p < 0.001)和非侵入性管理的患者(校正后HR 0.72，95% CI 0.64–0.81，p < 0.001)，而与STEMI患者(校正后HR 0.92，95% CI 0.74–1.13，p = 0.417)和转诊进行侵入性血运重建的患者(校正后HR 0.88，95% CI 0.69–1.13，p = 0.328)相反。
在由3135名接受TTE检查的患者和3135名未接受TTE检查的匹配对照组成的6270例PS匹配亚组中，基线特征和急性事件方面的大多数差异变得中和(表4和表5)。然而，ST段抬高、血管造影评估、侵入性血运重建和重症监护单元管理在TTE组中更为常见。与整个未匹配队列类似，接受TTE检查的患者经历了更少、更远期的死亡事件(n = 471，15.0% vs. n = 690，22.0%，p < 0.001；Log-Rank p < 0.001)，且TTE使用带来较低的死亡风险(未校正HR 0.65，95% CI 0.58–0.73，p < 0.001；校正后HR 0.77，95% CI 0.68–0.88，p < 0.001)(图3和表6)。同样，TTE使用的预后意义仅在NSTEMI病例(校正后HR 0.75，95% CI 0.65–0.86，p < 0.001)和非侵入性管理的患者(校正后HR 0.75，95% CI 0.65–0.86，p < 0.001)中观察到，而与STEMI情况(校正后HR 0.89，95% CI 0.68–1.16，p = 0.369)和侵入性治疗的受试者(校正后HR 0.90，95% CI 0.67–1.21，p = 0.492)相反。
在这项单中心回顾性研究中，我们检查了15,971名因非致命性、稳定型AMI入院的真实世界患者在15年期间住院TTE的使用情况。其结果揭示了以下几点：1. TTE在后期年份更频繁地进行，总体上在近80%的受试者中进行。2. 与在首次住院期间未接受TTE检查的患者相比，接受TTE检查的患者年龄更小、合并症更少、更常接受侵入性管理和在冠心病重症监护单元中管理，且住院时间更长。3. TTE检查与改善的1年生存率相关，独立地带来比无TTE组观察到的低1.3倍的死亡风险。
关于AMI住院期间TTE使用的流行病学特征、相关因素及其预后意义的当前文献有限。在我们之前的最大报告中，涵盖美国近400个中心的近100,000次入院，74%的病例进行了TTE检查，更宽松的TTE使用与更高的费用和更长的住院时间相关，但不影响住院死亡率或3个月再入院率[8]。重要的是，作者依赖于一个行政、账单代码为重点的数据库，该数据库仅涵盖一年的实践(2014年)，其中包括在不同能力中心接受治疗的高度异质性人群(有些根本不提供经皮冠状动脉介入治疗服务)。此外，该研究的分析围绕中心间比较展开，而不是患者层面的实际TTE使用本身，同时将稳定/不稳定患者和首次/重复住院视为一体。一项早期研究(2001-2011年)检查了超声心动图在各种医疗状况中的使用，发现接受TTE检查的AMI患者院内生存率提高[9]。然而，仅在7%的病例中进行了超声心动图检查，且未对TTE检查前发生的死亡进行调整。考虑到之前工作的缺陷，我们设计了本研究，重点关注AMI后的中期生存率，可能更准确地反映TTE使用情况。
我们的观察有两个临床相关意义。首先是在AMI住院期间进行TTE与出院后更好的预后相关。可能是由于早期检测到已知影响生存的可操作条件，如收缩功能障碍、舒张功能障碍、瓣膜疾病以及结构性/血栓性并发症，使TTE组能够进行更全面的管理(即不仅仅是血运重建)，从而导致更好的结果。与此假设一致的是：a. 在早期阶段接受TTE检查的血运重建患者中报告的较低死亡率；b. 与TTE使用相关的死亡风险降低仅限于表现为NSTEMI或接受非侵入性管理的患者，这两类患者传统上较少接受具有预后意义的干预措施，因此可能从TTE中获得更多益处。或者，TTE的使用可能仅仅是更严格遵守指南指导治疗和更高护理标准的替代指标。这一假设与将TTE检查与更高程度的侵入性血运重建、重症监护环境使用以及更近的事件年份相关联的观察结果非常吻合，尽管后者并未改变TTE使用的独立预后价值(此外，重症监护室停留时间和事件年份本身与生存率无关)。由于我们的注册表缺乏关于完整TTE报告、其对管理策略的影响、死亡原因以及导致首先使用TTE的临床路径的信息，我们发现的潜在确切机制仍然是推测性的。因此，尽管研究的广泛多变量分析表明TTE使用的独立预测作用，但仍需要进一步的验证，优先考虑前瞻性研究。
我们研究提供的第二个信息是，TTE在AMI诊断周围的住院阶段相对使用不足，与先前出版物报告的方式非常相似[10]。鉴于观察到的患者特征和血运重建方法的组间差异，TTE可能在那些事先被认为风险太高或不适合进行干预治疗的受试者中被视为低收益。技术障碍也可能导致在具有多种合并症的人群中TTE使用率低，其中手持式超声心动图可能构成同样准确且更可行的替代方案[11]。同样，我们无法确定因果关系，因此我们将其留给未来研究，以更好地定义在此环境中实施TTE的障碍。
首先，我们的研究源于一项单中心回顾性分析，未采用随机化或外部裁决，可能导致选择偏倚并阻碍结果的可推广性。然而，我们依赖于一个代表近100万人口的大队列，其基线特征与先前注册表相似。此外，对稳定型AMI患者TTE使用的随机对照试验几乎不切实际，可以说使我们的真实世界探索成为次佳选择。其次，再次反映研究的回顾性设计，我们发现的统计精度和相关临床意义可能值得怀疑。然而，基于样本量、暴露(即TTE使用)分布、事件率和使用的Cox模型，并假设双侧α为0.05和80%的统计功效，我们估计全因死亡率的最小可检测效应大小为风险比约为0.90，这一数值在心血管结果研究中通常被认为具有临床意义，特别是在成像可能影响下游决策而非发挥直接治疗效果的情况下。
第三，旨在关注现行实践指南仅提供基于专家意见推荐的患者，并考虑到研究探索这些个体1年轨迹的目标，我们特意排除了住院死亡患者，从而引入了幸存者偏倚。这也可能缓解了不朽时间偏倚的可能性，本质上导致了适度的7.8%排除率(图1)。第四，延长的入组时间可能导致医学定义和治疗方法的不一致性，这也可能影响对研究结果的解释。然而，两个研究组都暴露于类似演变的诊断标准和实践，入院年份不具备独立的预后能力，也没有削弱TTE检查与1年死亡率之间显著关联的证明。
第五，除了死亡原因外，我们也不知道确切的TTE范围(全面vs.重点)，以及——在某些患者中——时间，以及MI类型(如2型)和范围(如Killip分级、血清生物标志物水平)、除输血外的医疗治疗以及再入院原因。因此，我们无法评论解释我们观察结果的病理生理学基础，也无法排除非冠状动脉相关现象的混杂因素。最后，考虑到通过Cox回归模型对多个协变量的评估，不能完全排除偶然发现，需要谨慎解释，考虑效应大小(以及比上述估计值更小的效应大小的可能性)、置信区间及其临床合理性。
在我们大型单中心的经验中，住院TTE在近80%的稳定型非致命性AMI受试者中使用，并与较低风险的患者特征、更高比例的侵入性冠状动脉干预和重症监护管理以及更有利的1年生存率相关。这些发现呼吁对在这种情况下的TTE常规使用进行进一步评估。
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