临床药师干预对改善急性心肌梗死患者处方合理性和治疗结局的效果：一项越南医院的前后对照研究MedPharmRes

摘要

引言：急性心肌梗死（AMI）是全球发病率和死亡率的主要原因。临床药师干预提供了一种改善处方合理性和治疗结局的有前景的方法。本研究评估了该干预在AMI患者治疗中的效果。

方法：在介入心脏病科对所有AMI患者进行了一项回顾性前后对照研究，比较了两个阶段。前阶段无临床药师干预（2019年8月1日至12月31日），后阶段临床药师参与处方过程（2022年8月1日至12月31日）；每个阶段均包含AMI后6个月随访期。通过比较两个阶段处方的合理性、治疗结局和不良药物事件（ADE）来评估干预效果。

结果：研究纳入前阶段183例患者，后阶段211例患者。后阶段处方总体合理性显著高于前阶段（85.8% vs 48.6%，p<0.001）。两阶段AMI出院后6个月死亡率分别为18.6%和16.5%（p=0.604）。经历ADE的患者比例分别为57.4%和56.4%（p=0.845）。临床药师干预与更高的处方总体合理性相关（OR：6.734；95% CI：4.098–11.065；p<0.001）。

结论：临床药师干预显著改善了AMI治疗的处方合理性，但未降低死亡率或ADE的发生。

关键词：临床药师；药物处方；心肌梗死

1. 引言

急性心肌梗死（AMI）是一种缺血综合征导致的心肌坏死[1]。AMI是全球发病率和死亡率的主要原因，每年导致超过15%的死亡[2]，并给社会带来重大经济负担[3]。目前，AMI的主要治疗方法包括优化药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术，以恢复灌注、预防进一步的心肌坏死和严重心血管事件[1,4,5]。在一些发达国家，AMI的发病率和相关死亡率已有所下降[2]。这可能是由于医疗体系的创新和加强以及治疗管理的进步[2]。然而，AMI患者常接受多药联合治疗[4,5]，这增加了不良药物事件（ADE）的风险。ADE与发病率和死亡率升高、住院时间延长以及医疗成本增加相关[6]。因此，治疗期间必须仔细监测患者药物方案的获益和风险，以优化治疗效果和安全性。遵循AMI治疗和预防AMI后动脉粥样硬化性心血管事件二级预防的临床实践指南，可降低复发性心血管事件、再入院和死亡的风险[1,4,5]。然而，来自英国心肌缺血国家审计项目的数据显示，约半数患者在急性冠脉综合征（ACS）后未接受推荐治疗[7]。临床药师干预是一种促进合理处方实践的有前景的方法。这些干预包括药物调整、患者咨询和监测，与降低死亡率、提高依从性和改善临床结局相关[8–11]。临床药师在入院时、住院期间和出院后随访中支持处方决策[8,9]。已有几项研究评估了临床药师干预对AMI患者的有效性[10,11]。

统一医院是卫生部直属的一级综合医院，专注于老年医学。该医院位于胡志明市，这是越南南部最大的都市区和主要医疗中心，在提供先进医疗服务方面具有关键作用[12]。介入心脏病科被公认为该地区领先的心血管介入中心之一，致力于管理AMI患者及其他复杂心血管疾病[13，该院在提供先进医疗服务方面具有关键作用[12]。介入心脏病科被公认为该地区领先的心血管介入中心之一，致力于管理AMI患者及其他复杂心血管疾病[13]。自2020年1月起，一名临床药师作为多学科团队成员在该科室工作，以确保处方的合理性。这可以提高治疗质量并加强住院患者的安全性。本研究旨在评估临床药师干预对改善AMI患者处方合理性和治疗结局的有效性。

2. 材料与方法

2.1. 研究设置

在统一医院介入心脏病科对诊断为AMI（包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI））并接受治疗的住院患者进行了一项回顾性前后对照研究。研究分为两个阶段。在干预前阶段（即“前”阶段，2019年8月1日至12月31日，并随访AMI后6个月），临床药师不干预医生关于药物处方的决策。在干预阶段（即“后”阶段，2022年8月1日至12月31日，同样随访AMI后6个月），临床药师积极参与处方决策过程。

2.2. 研究人群和抽样

本研究纳入了两个研究阶段期间，在越南胡志明市统一医院介入心脏病科诊断为AMI（包括STEMI和NSTEMI，ICD编码I21或I22）并接受治疗的所有年龄≥18岁的患者。排除标准为：转院、拒绝治疗或AMI后6个月内失访的患者。此外，如果同一患者在同一个研究阶段因AMI多次住院，则仅收集首次住院的数据。

2.3. 研究结局

数据收集包括患者特征、每日用药数量、处方合理性（住院期间和出院时）、治疗结局和ADE。患者特征包括年龄、性别、AMI分类、血运重建策略、合并症、合并症数量、Charlson合并症指数（CCI）、估算肾小球滤过率（eGFR）、每日用药数量和住院时间。处方合理性包括药物相关问题（DRP）的数量、适应症、剂量、给药途径的合理性，并推导出总体合理性。治疗结局是AMI后6个月内的死亡率。ADE包括住院期间出现但入院时未出现的ADE。

通过比较“前”阶段和“后”阶段的成对指标来评估临床药师干预的影响。评估重点有两个关键方面：主要结局——处方合理性；以及次要结局——治疗结局和ADE的发生。这种方法可以全面分析药师对改善用药和患者护理的贡献。

2.3.1. 定义

2.3.1.1. 临床药师干预

临床药师干预定义为：由一名具有至少三年专业经验的毕业临床药师，每天至少在介入心脏病科工作4小时、每周5天，并参与所有患者病例（包括AMI患者）的护理，与医生、护士和其他医疗专业人员合作；具体包括：参加科室会议、与医生一起检查患者、审查病历、评估AMI治疗处方的合理性、监测潜在副作用，并提供优化药物治疗的建议。临床药师还可以就AMI后药物管理向患者和医务人员提供进一步的原理信息。

临床药师在每周的第一天审查前一个周末的病历，如果发现任何问题则继续干预。在紧急情况下，医生可以直接联系药房部门的当班药师。

临床药师的干预必须记录在医院的内部安全服务器上的电子档案中。为确保保密性和数据安全性，该文件夹受密码保护，仅限指定的临床药师访问。

2.3.1.2. 处方合理性

AMI处方的合理性根据具体标准在住院期间进行评估。这些标准包括适应症、剂量、给药途径的合理性，以及AMI管理处方的总体合理性（例如硝酸酯类、阿片类止痛药、抗凝药、抗血小板药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、醛固酮拮抗剂、他汀类和质子泵抑制剂（PPI））。这些评估依据“越南卫生部2019年急性冠脉综合征诊断和治疗指南”[1]和“越南国家药物处方集2018年”[14]进行。

如果处方药物符合指南推荐且无禁忌症，则认为适应症合理。评估剂量合理性以确保所有治疗AMI的关键药物均以符合临床指南的合理剂量处方。同样，评估给药途径以确认处方给药方法适合且符合AMI管理的推荐实践。

处方总体合理性定义为同时满足所有三个标准——适应症、剂量和给药途径的合理性。值得注意的是，仅当适应症被认为合理时，才评估剂量和给药途径。

如果患者处方至少一种治疗AMI的药物，且其适应症、剂量或给药途径不合理，则确定为DRP。用于评估某些药物在AMI治疗中合理使用的适应症、禁忌症和剂量见补充表S1。

2.3.1.3. 治疗结局

本研究记录了AMI后六个月内死亡率，包括两个部分。住院死亡率定义为患者住院期间、出院前发生的死亡。出院后死亡率记录为存活至出院的患者，在AMI发生后长达六个月的随访期间发生的任何后续死亡。死亡率数据来自医院信息系统和越南社会保险电子门户，确保全面准确的记录。

2.3.1.4. 不良药物事件（ADE）

本研究考虑住院期间发生但入院时未出现的ADE。ADE由药师、医生或护士根据病历记录或直接观察记录。在两个阶段，所有ADE均登记在医院ADE监测网络中。该网络收集信息并报告给越南国家药品信息和药物不良反应监测中心。使用Naranjo算法评估ADE病因。记录“确定”和“很可能”（≥5分）的ADE。排除Naranjo评分低于5分的ADE。

本研究中ADE诊断标准见补充表S2。

2.4. 统计方法

所有数据使用社会科学统计软件包（SPSS）20.0版进行分析，显著性水平设定为p<0.05。使用描述性统计总结数据。正态分布变量以均值±标准差表示，非正态分布变量以中位数和四分位距（IQR）总结。分类变量（如AMI分类、性别、合并症、处方合理性、DRP类型、治疗结局和ADE）以频数和百分比表示。

进行推断性分析以比较两组之间的变量。分类变量使用卡方检验。当超过20%的期望单元格计数低于5时，使用Fisher精确检验。连续变量采用Student t检验（正态分布数据）或Mann-Whitney U检验（非正态分布数据）进行比较。

采用多变量逻辑回归分析，使用后退消除法，确定与医院AMI治疗处方合理性相关的因素。因变量为处方总体合理性，自变量包括年龄、血脂异常、冠心病史、每日用药数量以及是否提供临床药师干预（是/否）。自变量在进入回归模型前检查潜在的单变量关联（显著性阈值80%）和多重共线性。此外，检查自变量间的多重共线性。使用方差膨胀因子（VIF）和Hosmer-Lemeshow检验进行模型选择。

2.5. 伦理考量

研究方案遵循机构和国家研究委员会的伦理标准，并获得了越南胡志明市统一医院机构审查委员会的批准（编号60/2022/BVTN–HDYD，2022年9月20日）。患者个人信息保密，仅用于研究目的。

3. 结果

3.1. 研究人群特征

研究共纳入394例患者，其中前阶段183例，后阶段211例。180例（45.7%）患者诊断为STEMI，214例（54.3%）诊断为NSTEMI。两阶段间AMI分类无差异（p=0.081）。研究人群主要为老年患者（≥60岁），所有研究人群中位年龄为66（57–79）岁。75岁及以上年龄组占32.5%，两阶段间在该年龄组存在统计学显著差异。男性比例高于女性（66.5% vs 33.5%）。接受PCI的患者比例在第一阶段为54.1%，第二阶段为61.1%（p=0.158）。两个阶段最常见的合并症是高血压、心力衰竭和血脂异常。两个阶段的中位住院时间分别为9天（IQR：6–14）和8天（IQR：6–12）（p=0.315）。研究人群特征总结于表1。

[表1 患者特征]

3.2. 临床药师干预的有效性

3.2.1. 住院期间急性心肌梗死处方的合理性

干预阶段AMI治疗的处方总体合理性（85.8%）高于干预前阶段（48.6%）。

后阶段DRP数量较前阶段显著减少。两个阶段中，一个DRP的情况占比最高，后阶段无超过两个DRP的病例。在前阶段，PPI的适应症和剂量不当率最高，在后阶段显著降低。两个阶段处方药物合理性的详细情况见表2。排除与PPI处方相关的DRP后的亚组分析显示，前阶段和后阶段AMI治疗主要药物（不包括PPI）的处方总体合理性分别为86.9%和91.5%（p=0.141，补充表S3）。

[表2 急性心肌梗死治疗药物处方的合理性]

补充表S4展示了基于单变量回归分析的多变量模型选择过程，并通过VIF评估和Hosmer-Lemeshow检验展示了所选模型的拟合优度。多变量逻辑回归分析结果显示，临床药师干预与医院内AMI治疗处方总体合理性提高相关（表3）。相反，冠心病史和每日用药数量增加与处方合理性降低相关（p<0.05）。

[表3 住院期间处方合理性相关因素的多变量逻辑回归分析]

3.2.2. 治疗结局

前阶段AMI后6个月死亡率为18.6%，高于后阶段（16.6%）。然而，差异无统计学意义（表4）。

[表4 研究人群的治疗结局]

3.2.3. 不良药物事件

前阶段105例患者（57.4%）和后阶段119例患者（56.4%）在住院期间至少经历一次ADE（p=0.845）。本研究记录的最常见ADE是电解质紊乱（包括高钾血症、低钾血症、高钠血症和低钠血症）、出血和急性肾损伤，每种ADE的发生率均超过15%（表5）。

[表5 研究中的不良药物事件]

4. 讨论

在本研究中，STEMI和NSTEMI的患病率分别为45.7%和54.3%。这些结果与Kim等人[15]的研究相似，该研究报告STEMI患者占43.4%，NSTEMI患者占56.6%。研究人群主要为老年患者（67.3%），年龄是导致AMI患者死亡风险增加[9,16]和出血风险增加[16,17]的主要因素之一。在我们的两个研究阶段中，男性比例（>65%）高于女性（<35%）。几项研究探讨了性别间心血管结局的差异。澳大利亚Nedkoff等人[18]的研究表明，主要不良心血管事件、心血管相关死亡和全因死亡的风险通常女性更高。本研究中CCI为1分最常见，其次为2分、0分、3分和≥4分。高血压（94.2%）、血脂异常（75.4%）和心力衰竭（59.9%）是两个阶段常见的合并症。合并症和多药治疗与患者用药依从性差相关[19]。

与干预前阶段相比，干预后阶段住院期间AMI药物处方的总体合理性显著提高（48.6% vs 85.5%，p<0.001）。特别是，适应症和剂量的合理性在干预后阶段显著提高。前阶段大多数DRP是PPI的适应症和剂量不当，这些在干预后阶段显著减少。特别是，雷贝拉唑被反复处方，尽管它不被推荐用于预防NSAID诱导的溃疡，而泮托拉唑40 mg每日一次也常用于溃疡预防，尽管该剂量被认为不合适[14]。这表明介入心脏病科在AMI治疗中的DRP已被临床药师有效干预。亚组分析结果表明，除PPI外，AMI治疗主要药物的处方具有较高的合理性，前阶段总体合理性为86.9%，干预阶段无显著差异。由于统一医院介入心脏病科是越南的主要介入中心之一，医生在提供AMI治疗适应症方面表现出高水平的能力。相比之下，Gona等人[20]的研究显示，52%的ACS患者存在DRP，大多数DRP与药物选择（34.05%）和剂量选择（26.97%）有关。这高于我们两个阶段观察到的DRP率。总体上，研究人群、地域和合理性标准的差异导致研究间比较困难。干预的效果也通过逻辑回归分析结果得到证实，临床药师的干预是提高医院内AMI治疗药物处方合理性的相关因素（OR：6.734；95% CI：4.098–11.065；p<0.001）。临床药师在检测、解决和预防DRP以及改善患者结局和优化医疗成本方面的重要性已在其他心血管患者研究中得到证明[20,21]。相反，逻辑回归方程结果显示，冠心病史和每日用药数量增加与AMI治疗中药物使用合理性降低相关。这可能是由于临床复杂性，因为冠心病患者通常有多种合并症并服用多种药物，这会使治疗决策复杂化[22]。总之，现有数据和本研究的主要发现表明，临床药师干预可以对改善AMI患者处方合理性产生积极影响。

先前的研究报告了AMI患者中主要出血的不同发生率，范围从0.39%到10.8%[17,23,24]。出血率差异的原因包括出血定义、患者特征和治疗方案的不同。出血是与短期、长期和血栓事件（如AMI和卒中）相关的重要不良事件。此外，因出血中断抗血栓治疗与死亡率增加独立相关[25]。本研究记录了除出血外的13种ADE，发生率从0.5%到30.2%不等。在Mahadevappa等人[26]的研究中，20.7%的患者经历了30种不同的ADR。Soldati等人[19]、Takeji等人[27]和Kumar等人[28]的研究中AMI后6个月死亡率约为8%至11%，低于我们的研究。一项评估澳大利亚和新西兰AMI后长期生存率的队列研究发现，AMI后第一年生存概率迅速下降，之后逐渐下降[29]。多年来，不同机构中AMI后死亡率因指定机构和研究人群的差异而有所不同。总体而言，我们的研究未观察到两个阶段间ADE发生率和AMI治疗后6个月死亡率的差异。这可能是由于两个阶段整体药物使用合理性较高，除PPI外，这可能限制了ADE和死亡率的发生。

尽管本研究证明了临床药师干预在治疗心肌梗死患者中的有效性，但我们承认存在以下局限性。本研究为单中心研究，限制了其反映AMI患者文化、种族、性别和年龄多样性的能力。前后对照设计在数据收集点之间间隔较长，增加了处方改善可能随时间独立于药师干预发生的可能性。基于适应症、剂量和给药途径的“处方合理性”评估可能无法完全反映临床药学实践的复杂性。前阶段的DRP可能因缺乏临床药师而报告不足。最后，在前阶段和后阶段使用两个不同人群可能会因人口统计学和基线差异而引入偏倚。然而，使用多变量逻辑回归调整这些因素，最小化了其影响，并确保了干预评估的稳健性。

5. 结论

我们的研究表明，临床药师干预显著改善了AMI治疗药物处方的合理性，但未降低死亡率或ADE。具体而言，临床药学在改善PPI处方适应症和剂量的合理性方面发挥了关键作用。这些发现支持加强临床药师在确保AMI处方合理性中的作用，以最大限度地减少DRP率并优化治疗结局。

补充材料

[链接省略]

致谢

不适用。

资金来源

不适用。

利益冲突

未报告与本文章相关的潜在利益冲突。

作者贡献

概念化：NQ Tran, TV Nguyen, QTH Bui。

数据整理：NQ Tran。

形式分析：NQ Tran。

方法学：NQ Tran, TV Nguyen, QTH Bui。

软件：NQ Tran。

验证：NQ Tran, QTH Bui。

调查：NQ Tran。

撰写初稿：NQ Tran, QTH Bui。

撰写审阅与编辑：NQ Tran, TV Nguyen, QTH Bui。

数据和材料可用性

经合理请求，本研究的数据集可向通讯作者索取。

伦理批准

研究方案已获得越南胡志明市统一医院机构审查委员会批准（60/2022/BVTN–HDYD，2022年9月20日）。患者个人信息保密，仅用于研究目的。所有程序均遵循机构和国家研究委员会的伦理标准。但这不影响治疗过程。

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