房颤(AF)是最常见的持续性心律失常，与缺血性卒中、心力衰竭、生活质量下降和死亡风险增加相关。当代指南主张采用综合方法管理AF，包括心率和心律控制策略以及卒中预防。虽然导管消融是一种有效的节律控制治疗，但由于可能存在无症状AF复发，当前指南建议即使在看似成功的消融后，对于中高卒中风险的患者仍应无限期使用口服抗凝剂(OAC)。尽管有这些建议，高达四分之一的患者在1年内停用OAC，最常见原因是出血风险、不耐受或成本问题。
经皮左心耳封堵术(LAAO)已成为非瓣膜性AF患者中不适合长期OAC或出血高风险患者的一种有效非药物卒中预防替代方案。大型登记研究和荟萃分析表明，尽管该人群卒中和出血的基线风险较高，但LAAO具有较高的手术成功率和较低的主要并发症发生率。
AF导管消融和LAAO都是需要穿隔进入左心房的侵入性手术，因此与手术风险相关，包括血管并发症和心包积液。传统上，当两种手术都有指征时，它们通常分阶段进行，通常是由于AF消融(尤其是射频消融)的手术时间较长。然而，这种方法需要重复静脉和左心房通路，可能增加累积手术风险和医疗资源利用。此外，AF消融后通常需要一段OAC期，这可能会使高风险患者在等待LAAO期间暴露于出血并发症。
随着消融技术、成像技术和手术流程的进步导致手术时间缩短，同时进行AF消融和LAAO在单次手术中变得越来越可行。先前研究表明，同时进行AF消融和Watchman设备植入可以安全进行，手术成功率在87%至99%之间，并发症率与单独手术相当。尽管对同时进行AF消融和LAAO的"一站式"策略越来越感兴趣，但现有证据主要限于小规模或中等规模的队列，通常缺乏适当的对照组且随访时间短。因此，与单独LAAO相比的增量手术风险仍未完全明确，当代真实世界数据缺乏。为解决这些空白，我们使用全国电子健康记录网络进行了大规模真实世界、倾向性评分匹配分析，比较了同时进行AF消融加LAAO与单独LAAO在多个临床相关时间范围内的结局。
方法
我们使用TriNetX美国协作网络进行了一项回顾性观察队列研究，这是一个汇总了美国参与医疗机构的去标识化电子健康记录数据的联邦研究平台。该数据库包括人口统计学、诊断、手术、药物、实验室值和结局。由于所有数据均为去标识化，本研究免于机构审查委员会批准和知情同意要求。
研究人群和队列定义
纳入2015年1月1日至2026年2月1日期间接受经皮LAAO的成人(≥18岁)AF患者。根据手术时间定义了两个队列：在LAAO当天同时进行AF导管消融的患者构成同时LAAO加AF消融队列，而没有同时进行AF消融的LAAO患者则构成单独LAAO队列。两个队列的索引日期均定义为LAAO手术日期。根据TriNetX分析约束，排除在索引日期前20年或更早进行合格手术的患者。
结局
临床结局在3个预先指定的时间范围内进行评估：围手术期(7天)、短期(90天)和长期(1年)随访。感兴趣的结局包括全因死亡率、缺血性卒中、设备渗漏、设备相关血栓、心包积液、心脏压塞和心包穿刺术。对于每个结局，排除在索引日期前有该结局病史的患者，以确保评估新发事件。
倾向性评分匹配
为了解决队列间的基线差异，使用最近邻算法进行1:1倾向性评分匹配，卡钳值为0.1合并标准差。匹配变量包括人口统计学、心血管和非心血管合并症、基线心血管药物和相关实验室值(表1)。使用标准化均值差异评估队列间的平衡，值<0.1表示平衡良好。匹配后，每个队列剩余1,899名患者。
统计分析
分类变量总结为计数和百分比，连续变量总结为均值和标准差。使用Kaplan-Meier方法估计每个队列的死亡率，删失至最后一次随访；而非致死性结局则使用考虑死亡作为竞争风险的累积发生率进行评估。使用特因Cox比例风险模型估计风险比(HR)和95%置信区间(CI)。使用Kaplan-Meier估计进行时间-事件分析。对于Cox比例风险模型，通过基于Schoenfeld残差的卡方检验评估比例风险假设是否成立。这些统计输出，包括HR及其CI，使用TriNetX专有的基于云的分析算法工具(R 4.0.2版；R统计计算项目)生成，双侧P值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
总共1,899名接受同时LAAO和AF消融的患者通过倾向性评分匹配与单独LAAO的患者1:1匹配。匹配后，两组在基线人口统计学特征、合并症、药物使用和实验室值方面均达到良好平衡，所有标准化均值差异<0.1(表1，中心插图)。
围手术期结局(7天)
两组中围手术期临床事件均不常见(表2)。两组的全因死亡率均<0.1%。卒中在两组患者中的发生率均为0.6%(HR: 1.09; 95% CI: 0.48-2.47)。心包积液(定义为术中或术后随访中识别的任何大小的积液)在同时组中观察到6.8%，在单独LAAO组中为6.7%(HR: 1.02; 95% CI: 0.80-1.30)。7天内未发生心脏压塞或心包穿刺术。
短期结局(90天)
90天时，两组的全因死亡率仍然较低且相同(0.6% vs 0.6%; HR: 1.00; 95% CI: 0.43-2.32)。卒中在两组患者中的发生率均为0.9%(HR: 1.00; 95% CI: 0.48-2.08)。心包积液发生率相似(8.2% vs 8.2%; HR: 1.00; 95% CI: 0.80-1.25)，心包压塞(0.4% vs 0.4%; HR: 1.00; 95% CI: 0.42-2.37)、设备渗漏(0.9% vs 0.8%; HR: 1.06; 95% CI: 0.53-2.10)和设备相关血栓(0.6% vs 0.5%; HR: 1.10; 95% CI: 0.47-2.57)的发生率也相似。全因住院率也相当(13.6% vs 13.6%; HR: 1.00; 95% CI: 0.85-1.18)。
长期结局
在长期随访期间，两组的结局保持相似。全因死亡率分别为1.4%和1.5%(HR: 0.97; 95% CI: 0.58-1.63)。卒中在两组患者中的发生率均为1.4%(HR: 1.00; 95% CI: 0.58-1.72)。设备渗漏(1.3% vs 1.2%; HR: 1.04; 95% CI: 0.59-1.83)和设备相关血栓(0.9% vs 0.8%; HR: 1.06; 95% CI: 0.54-2.09)在两组间无差异。总体而言，在围手术期、短期和1年随访期间，LAAO时同时进行AF消融与单独LAAO相比，与死亡率、血栓栓塞事件或设备和心包相关并发症风险增加无关。
讨论
我们的分析表明，在LAAO时同时进行AF消融与单独LAAO相比，并未增加围手术期、短期或1年随访期内的不良临床结局风险。在术后1年内的所有评估时间点，两组的死亡率、缺血性卒中、设备渗漏、设备相关血栓和心包并发症发生率均较低且相当。这些发现支持在适当选择的人群中采用联合策略的程序安全性。
我们的发现与先前报道一致，并扩展了证明同时进行AF消融和LAAO具有高手术成功率和良好安全性特征的报告。来自11个中心涉及142名患者的登记数据显示，在与AF消融同次手术中进行LAAO时，超过99%的病例成功完成LAAO。同样，一项大型中国队列报告显示，所有接受联合手术的患者均获得满意的设备密封。此外，一项荟萃分析显示，联合射频消融和LAAO可实现接近98%至100%的手术成功率，长期随访中卒中/短暂性脑缺血发作率约为1%，设备相关血栓率约为0%至1%。
围手术期安全性
在解释联合方法的安全性时，考虑AF消融和LAAO作为单独手术的既定风险特征非常重要。LAAO设备(包括Watchman和Amplatzer/Amulet)的荟萃分析报告显示围手术期心包积液发生率在2%至4%之间，心包压塞率约为1%至2%，设备栓塞率低于2%，设备间无统计学显著差异。同样，评估AF导管消融的大型美国登记数据显示总体并发症率约为5%，危及生命的事件发生在不到1%的患者中。相比之下，包括1,385名接受联合AF消融和LAAO患者的18项研究的荟萃分析显示心包积液、出血事件和残余血流的汇总发生率分别为0.5%、1.4%和7.2%，与单独手术报告的相当或更低。
在我们的分析中，临床显著的术后并发症很少见。心包压塞和心包穿刺术发生在不到1%的患者中，且两组间无差异。尽管观察到的心包积液发生率相对较高，但这可能反映了大型行政数据库的固有限制。该数据集无法区分积液是在手术前存在还是术后偶然检测到的。此外，它没有指明这些是否代表临床上显著的积液或仅是小量或微量积液。最重要的是，在手术日或7天围手术期内未观察到需要心包穿刺术的积液增加，表明临床上有意义的心包并发症不常见。总体而言，这些发现表明单次手术方法似乎不会带来额外的手术风险。
血栓栓塞、设备相关和长期结局
围绕同时进行AF消融和LAAO的一个主要担忧是可能增加血栓栓塞风险，特别是随着左心房停留时间增加和消融后心房顿抑。在我们的分析中，缺血性卒中和设备相关血栓的发生率较低，并且在同时组和单独LAAO组之间在90天或1年时均无显著差异。
尽管在大型真实世界数据库中计算个体化的CHA₂DS₂-VASc评分具有挑战性，但我们进行了严格的倾向性评分匹配，纳入了该评分和血栓栓塞风险的主要临床组成部分。两组间这些变量的平衡分布支持我们比较的有效性，并加强了血栓栓塞风险在两种方法间相似的推断。
这些发现与当代随机证据一致。OPTION试验表明，无论LAAO是与AF消融同时进行还是在90至180天后分期进行，Watchman设备的LAAO提供的卒中预防效果与OAC相当，同时显著降低非手术性出血。两种手术时机策略均实现了相似的有效性和安全性结局。在我们的队列中，设备相关血栓形成和设备周围渗漏率很低(<1%)且两组间相当，进一步支持同时方法不会对设备性能或长期血栓栓塞风险产生不利影响。
未来展望
本大规模真实世界分析中观察到的良好安全性特征支持继续向AF管理的综合手术策略发展。未来的研究应侧重于同时与分期AF消融和LAAO的前瞻性、随机比较，以更好地定义最佳患者选择、手术顺序和长期临床获益。技术进步也可能进一步完善联合手术方法。脉冲场消融的日益普及，凭借其更短的手术时间和良好的安全性，可能使同时进行AF消融和LAAO更加高效和可重复，同时最大限度地减少左心房损伤和水肿。LAAO设备设计、成像方式和实时术中评估的改进可能进一步降低设备相关血栓和设备周围渗漏的风险。
研究局限性
应承认几个局限性。首先，这是一项观察性研究，尽管进行了严格的倾向性评分匹配，但仍易受残余混杂因素影响。其次，结局是使用基于电子健康记录的数据库中的诊断和手术代码确定的，可能引入误分类偏倚。第三，无法获得详细的手术细节，包括消融方式、损伤设置、LAAO设备类型、术中成像指导和术后抗血栓策略。因此，我们的发现应解释为跨不断演变的实践模式的实际、真实世界估计，而非特定技术的结局。
此外，尽管我们的分析确定了在同一天索引日期接受AF消融和LAAO的患者，但无法确定手术顺序(先消融vs先封堵)。这一区别可能具有临床相关性，因为来自COMBINATION试验的新兴证据表明，先封堵策略与改善的结局相关，可能是通过减轻可能影响设备尺寸和定位的消融相关嵴水肿。设备相关结局，包括设备周围渗漏，是使用结构化诊断和手术代码识别的，详细的影像数据(如经食管超声心动图或计算机断层扫描)、渗漏严重程度和常规监测方案不可用。因此，亚临床或小量渗漏可能被低估，观察到的设备渗漏率可能低估了真实发生率，应谨慎解释。最后，数据库不提供特定原因死亡率或手术归因，限制了确定死亡是否与潜在合并症或索引手术相关的能力。
这些局限性凸显了需要具有详细手术数据的前瞻性研究，以进一步完善最佳联合手术策略。
结论
在这项大规模、真实世界、倾向性评分匹配的分析中，在LAAO时同时进行AF导管消融与单独LAAO相比，与围手术期、短期或1年随访期内的死亡率、血栓栓塞事件或设备和心包相关并发症风险增加无关。当与先前的观察性和随机证据相结合时，这些发现支持在仔细选择的患者中采用联合策略的程序安全性和可行性。正在进行的和未来的前瞻性研究对于进一步优化患者选择、手术顺序和长期临床结局至关重要。
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