摘要
背景 颅内动脉粥样硬化疾病（ICAD）具有较高的症状性复发风险。我们调查了症状性ICAD患者中同区域慢性梗塞的患病率，以及它们在区分未来同区域缺血事件有无方面的能力。
方法 通过对来自两个澳大利亚卒中中心的前瞻性收集数据进行回顾性分析，患者接受了12个月的复发缺血随访。比较了慢性同区域卒中、>70%狭窄和CT灌注低灌注等预后特征在区分复发性卒中/TIA有无方面的能力（受试者工作特征分析中的曲线下面积（AUC））和模型拟合程度（贝叶斯信息准则（BIC））。
结果 2019年至2020年间，135名患者有症状性ICAD，平均年龄73.8岁（标准差±13.2），57/135（42%）为女性，其中29/135（21%）有慢性同区域梗塞。在12个月的随访期间，9/29（31%）有慢性同区域卒中的患者和11/106（10%）无慢性同区域卒中的患者发生了复发性脑血管事件（OR 3.9，95% CI 1.4至10.6，p=0.008）。在区分能力和模型拟合分析中，BIC表明，同区域慢性梗塞（AUC 0.64）相比>70%狭窄（AUC 0.58，p=0.59；BIC差异4.7）有更强的证据表明模型拟合改善。在n=99名有CT灌注的患者中，慢性梗塞的拟合效果优于CT灌注低灌注（0.64 vs 0.61，p=0.79；BIC差异2.8）。仅慢性梗塞也优于慢性梗塞、低灌注和>70%狭窄的所有组合模型拟合。
结论 慢性同区域梗塞在症状性ICAD患者中很常见，与>70%狭窄和CTP上的低灌注相比，在12个月内能更好地区分未来同区域缺血性脑血管事件。
已知的相关研究
颅内动脉粥样硬化（ICAD）可能是卒中复发率最高的常见原因。因此，识别二次事件风险最高的患者仍然是卒中医学中的关键挑战。以往关于风险分层的研究主要集中在需要特殊成像的生物标志物上。
本研究的新增发现
本研究发现，在ICAD患者中，常规初始影像检查上显示的既往同区域卒中与复发性卒中之间存在关联。
本研究对研究、实践或政策的潜在影响
这些发现表明，标准诊疗扫描可用于识别可能从额外医疗或干预治疗中获益的高风险ICAD患者。
引言
同区域复发性缺血在颅内动脉粥样硬化疾病（ICAD）中很常见。除强化药物治疗外，鉴于颅内支架置入随机试验的阴性结果，如何最佳治疗ICAD仍存在不确定性。
鉴于复发风险高且治疗存在不确定性，ICAD研究的一个重点是如何最好地识别卒中复发风险特别高的患者。已证明导致>70%狭窄的ICAD病变和CT灌注上的低灌注与未来缺血风险升高相关。计算流动力学、经颅多普勒和相位对比MRI的研究表明这些可能在风险分层中有用。然而，这些方法中的许多需要在卒中患者的常规检查中不可用的额外成像和专业知识。
在本研究中，我们旨在调查继发于ICAD的卒中患者中同区域慢性卒中的患病率。我们还旨在调查在12个月随访期间，存在同区域慢性梗塞对预测未来脑血管事件的区分能力。我们假设，与已知的其他预后特征相比，同区域慢性梗塞的存在可能提高对未来卒中和TIA在12个月内的区分能力。
方法
这是一项对前瞻性收集数据的多中心回顾性分析。对2019-2020年两年期间收治到皇家墨尔本医院和奥斯汀医院卒中病房的连续缺血性卒中患者进行回顾。排除未进行CT血管造影的患者。
颅内狭窄在CT血管造影上进行评估。根据华法林与阿司匹林治疗有症状颅内动脉狭窄（WASID）试验的定义，狭窄被定义为血管狭窄>30%。使用相同标准确定>70%狭窄的患者。对有CT灌注扫描的患者，根据Yaghi等人定义，将同区域低灌注定义为Tmax >6秒。同区域慢性梗塞在急性卒中入院时获得的CT和MRI扫描上识别。隐匿性慢性梗塞被定义为初始影像上有慢性梗塞，但没有该动脉区域既往卒中的记录。影像由两名盲法血管神经科医生独立审查。有分歧的病例由第三名血管神经科医生裁决。
从急性入院中收集的临床信息包括人口统计学因素；血管危险因素，包括高血压、糖尿病、吸烟史、高脂血症；合并症，包括心房颤动、缺血性心脏病、外周血管疾病；以及药物使用，包括降脂剂、抗凝剂和抗血小板药物。复发性脑血管事件被定义为在初始表现事件后>24小时发生的卒中或短暂性缺血发作。患者在急性住院期间监测复发事件，并按照常规临床实践由卒中病房随访12个月。
统计分析
对所有患者（n=135）进行分析，并对有CT灌注扫描的患者子集（n=99）重复分析。为调查选择偏倚的可能性，比较了有CT灌注的患者与无CT灌注患者的基线和影像特征。
进行单变量分析以比较有同区域慢性卒中的ICAD患者和无同区域慢性卒中的患者。由于这不是因果研究，因此未对混杂因素进行调整。使用Fisher精确检验比较分类变量，使用Mann-Whitney U检验比较连续变量。
使用受试者工作特征（ROC）分析中的曲线下面积（AUC）调查区分12个月内有无复发性缺血的能力。使用贝叶斯信息准则（BIC）评估模型拟合程度，其中较低的值表示改进的模型拟合。按照惯例，BIC差异2-6被视为阳性，6-10为强，>10为非常强。比较了>70%狭窄、同区域慢性卒中和CT灌注低灌注作为预后特征的AUC和BIC，单独和组合。使用单变量逻辑回归调查同区域慢性卒中与12个月内存在复发性缺血之间的关联，结果报告为OR及其相应的95% CI。
统计分析使用SPSS 29.0.0.0（IBM Statistics）和Stata 18BE（StataCorp，Texas，USA）进行。
结果
在筛查的1535名患者中，381名因无CT血管造影被排除，1019名因无颅内动脉粥样硬化被排除。135名患者被纳入最终分析。最常见的疾病部位是大脑中动脉，见于61名患者（45%）。其次是基底动脉27名患者（20%），椎动脉19名（14%），颈内动脉17名（13%）和大脑前动脉11名患者（8%）。
平均（标准差）年龄为73.8（标准差±13.2），57/135（42%）为女性。在有和无既往慢性梗塞的患者之间，基线特征未观察到显著差异。基线特征总结在表1和图1中。
在12个月内因颅内动脉粥样硬化继发卒中而死亡的患者为27/135（20%），其中16/135（12%）死于卒中。17/135（13%）的患者失访。其余91/135（67%）在卒中门诊随访12个月。
颅内动脉粥样硬化患者中的大多数（111/135，82%）除CT扫描外还有MRI扫描，但79/111（71%）的MRI扫描仅包括弥散加权序列。大多数（99/135，73%）进行了CT灌注。
在29/135（21%）的患者中，存在先于急性表现梗塞的同区域慢性梗塞，其中17/29（59%）为隐匿性。同区域慢性梗塞的有症状ICAD患者中，9/29（31%，95% CI 15%至51%）发生复发性缺血性卒中，而无同区域慢性梗塞的有症状ICAD患者中为11/106（10%，95% CI 5%至18%），OR 3.9（95%CI 1.4至10.6），p=0.008。
在有CT灌注的患者与无CT灌注的患者之间，未发现>70%狭窄、年龄、慢性梗塞和复发事件的百分比存在显著差异（见在线补充表1）。
在所有患者（n=135）的ROC分析中，同区域慢性梗塞与>70%狭窄相比具有相似的AUC，并且有证据表明模型拟合有所改善（AUC 0.64 vs 0.58，p=0.59，BIC差异4.7）。将慢性梗塞添加到>70%狭窄中，与单独>70%相比具有相似的区分能力和改进的模型拟合（AUC 0.71 vs 0.58，p=0.08；BIC差异2.5），与单独慢性梗塞相比提高了区分能力（AUC 0.71 vs 0.64，p=0.04）。然而，单独慢性梗塞比>70%狭窄和慢性梗塞的组合模型更简洁（BIC差异2.2）。更多详情请参见在线补充表2和3。
在有CTP的患者（n=99）的ROC分析中，慢性梗塞与CTP低灌注相比具有相似的AUC（AUC 0.64 vs 0.61，p=0.79），但模型拟合更好（BIC差异2.8）；结合CTP低灌注和慢性梗塞并未显著改善模型（AUC 0.72 vs 0.64，p=0.07，BIC差异1.82）；但结合CT低灌注、慢性梗塞和>70%狭窄改善了模型区分能力（AUC 0.77 vs 0.64，p=0.04），但未改善拟合（BIC差异3.99）。更多详情请参见在线补充表4和5。
图2中描述了一名在初始影像上具有慢性梗塞，随后发生致残性未来卒中的说明性患者。
讨论
我们发现，在继发于颅内动脉粥样硬化的急性卒中患者中，慢性梗塞（21%）的患病率很高，其中59%为隐匿性。我们的发现与myRIAD研究一致，在该研究中，24.7%的ICAD患者在6-8周时的MRI上出现复发性梗塞，其中77%为隐匿性。这些发现表明，ICAD中复发性缺血事件的负担可能高于仅依靠临床随访的研究所报告的。它们还强调了即使没有既往卒中病史，也要仔细筛查ICAD患者既往梗塞的重要性。
筛查慢性梗塞可能很重要，因为我们的研究发现，有既往同区域梗塞的患者发生未来同区域卒中的几率几乎高出四倍。我们的发现与先前颅内支架置入随机对照试验的亚组研究结果一致。我们将同区域慢性梗塞的存在与CTP上的低灌注、>70%狭窄和年龄进行了比较，发现慢性梗塞的存在与复发性同区域梗塞的关联更强。我们还发现，仅慢性梗塞的表现就优于使用同区域慢性梗塞、CTP上的低灌注、>70%狭窄和年龄任意组合的模型。
识别慢性梗塞可能是识别未来卒中风险升高的患者的简单有效方法。这种方法的优势在于，不需要标准卒中检查以外的额外成像。此外，该领域目前正在研究的评估ICAD患者风险的其他方法集中在病理生理学的特定方面——血液动力学、栓子或斑块不稳定性。然而，这些过程可能协同工作，仅关注一个方面可能不足以描述基础病理生理学。识别慢性梗塞可能以更整体的方式捕捉病理生理学，因为这可能代表多种病理生理过程的总和。
本研究的局限性源于数据是从常规实践中获得的这一事实。13%的患者缺少随访。许多患者未接受T1和FLAIR MRI序列（被认为是识别慢性卒中最敏感的技术），因此我们的慢性卒中和出院后复发性卒中发生率可能被低估。另一个局限性是病例数量相对较少。
结论
慢性同区域梗塞在继发于颅内动脉粥样硬化的急性卒中患者中很常见。这些梗塞通常是隐匿性的，表明与仅依靠临床随访的研究相比，ICAD相关复发性缺血事件的发生率更高。识别慢性同区域梗塞可能很重要，因为它与未来同区域复发性卒中相关。未来研究应使用更广泛的MRI序列（包括高分辨率结构MRI以识别皮质微梗塞）调查症状性ICAD中的慢性梗塞。还应进一步研究慢性梗塞在识别高风险患者方面的有用性，以及更强化的管理是否使该患者群体受益。
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