中风诊断后的认知障碍与记忆功能障碍：中风后记忆评估Cognitive impairment and memory dysfunction after a stroke diagnosis | NDT | Dove Medical Press

引言

认知障碍和记忆丧失在中风后十分常见。约30%的中风患者在中风发作后一年内会发展为痴呆。中风会影响认知领域，包括注意力、记忆、语言和定向能力。在中风诊断时，受影响最严重的领域是注意力和执行功能，而记忆问题通常也很突出。中风后痴呆(PSD)，特别是血管性痴呆(VaD)，反映了主要与脑血管疾病(CVD)相关的血管风险因素。中风后认知障碍是CVD的演变过程，使个体易患血管认知障碍(VCI)谱系疾病。因此，了解VCI谱系各阶段对于评估中风后患者的心理状态至关重要，特别是中风诊断后一段时间内的认知功能障碍和记忆衰退。迄今为止，尚无专门用于评估PSD（包括记忆丧失）的神经心理学评估工具。目前的努力集中在结合多种现有的神经心理学评估工具，以获得对中风后认知衰退严重程度的有效诊断。本研究旨在基于最常用和最易获得的神经心理学评估工具开发中风后记忆评估(PSMA)方案。所提出的PSMA预计将评估与大脑不同部分相关的不同类型记忆功能，这些部分根据受影响的记忆而定。然后将结果与中风位置和严重程度相关联。PSMA可能为评估中风后VaD提供有价值的工具，并协助医生和临床医生评估中风后记忆障碍的严重程度。

中风类型

中风被认为是成年人长期身体残疾的主要原因；它是认知障碍和痴呆的第二大常见原因，也是继冠状动脉疾病和癌症之后的第三大死因。

中风是一种"脑攻击"，由大脑血液和氧气供应减少或出血引起。中风可分为两大类：缺血性和出血性。短暂性脑缺血发作(TIA)有时被视为第三种中风类型，可称为"小中风"。中风特征列于表1。

表1 中风分类

血管风险因素与中风诊断标准

多种风险因素可导致中风：可改变的风险因素，包括年龄、性别、种族、遗传；以及不可改变的风险因素，包括CVD、心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟和酗酒，如图1所示。中风，作为一种CVD，是导致认知障碍并最终发展为PSD的重要风险因素。因此，中风幸存者需要立即控制这些可改变的风险因素，以降低中风发生率。

图1 风险因素与痴呆

临床上，中风通常可通过典型症状和体征进行诊断。病史是诊断的早期步骤，包括中风发作、病程和从患者照顾者或亲属处获取的患者信息，随后是对患者进行体格和神经系统检查。神经系统检查可使用国家卫生研究院中风量表开发的正式中风量表来分类早期中风严重程度。实验室检测是下一步；在此阶段，血液检测用于确定血糖水平和胆固醇水平。此步骤后是计算机断层扫描/磁共振成像扫描和心电图记录检查，以指明中风位置和脉搏不规则，如心血管状况、颈动脉杂音、眼底检查、外周血管疾病和高血压。脑电图用于帮助区分癫痫和TIA或偶尔患者中的腔隙性梗死和皮质梗死，如图2所示。

图2 临床评估

缩写：CT，计算机断层扫描；ECG，心电图；EEG，脑电图；MRI，磁共振成像。

中风对脑血管功能的影响

大脑需要持续的血液供应，以将氧气和营养物质输送到皮层神经元，使其正常运作。多条动脉协同满足这一需求。当其中一条或多条动脉及其分支发生缺血性或出血性中风时，会导致特定神经解剖位置的损伤（例如，右半球皮层、左半球皮层或皮层下区域，可进一步定位到额叶、颞叶、顶叶、丘脑等）。因此，得不到所需血液的大脑部分开始死亡。中风发作后几分钟内发生的脑细胞损伤和死亡称为核心，而血流减少或边缘灌注发生的区域称为缺血半暗带，如图3所示。

图3 中风后的核心和半暗带

注：转载自《放射学护理杂志》，30(3)，Summers D, Malloy R, CT和MR成像在急性缺血性中风患者中的应用：护理视角，104-115，2011年，经Elsevier许可。

由于皮层过程中涉及的神经网络的复杂性，发生在特定血管分布区域的缺血性或出血性中风以及对神经解剖部位的损伤通常会损害多种认知功能。此外，某些中风事件可能涉及多个神经系统，导致基于血管分布的认知衰退（例如，感知和感觉或运动和感觉），如表2所示。

表2 血管梗死导致的中风结果

中风后的认知障碍

痴呆与神经退行性疾病多样性、神经元功能障碍和神经元死亡相关。当大脑受到导致认知障碍的特定疾病或状况影响时，就会发生痴呆。对于中风，一个或多个认知领域可能受到影响，包括注意力、记忆、语言和定向能力。在诊断时，中风对注意力和执行功能的影响最大，而不是对记忆的影响，记忆可能在中风后的不同时间间隔受损。先前研究表明，中风后3个月的记忆障碍发生率在23%至55%之间，1年后中风发作时下降至11%至31%。中风后的认知障碍很常见，并导致PSD。PSD包括中风后发生的所有痴呆类型，包括VaD；退行性痴呆，特别是阿尔茨海默病(AD)；或混合性痴呆（VaD加AD）。VaD是继AD之后世界第二大痴呆原因，是中风的结果。65岁及以上的老年人中，1%至4%患有VaD，其患病率在此年龄后每5-10年翻一番。VaD的特征是由于中风导致的血管病变和梗死引起的认知功能障碍。VaD的临床表现因脑损伤的大小、位置和类型而异。图4展示了使个体易患VCI谱系的认知障碍序列。

图4 血管认知障碍谱系的框图

缩写：AD，阿尔茨海默病；CVD，脑血管疾病；MCI，轻度认知障碍；PSD，中风后痴呆；VaD，血管性痴呆；VCI，血管认知障碍。

VCI谱系可被视为认知领域中的认知后果，从轻度认知障碍(MCI)开始，到严重痴呆结束。大脑处于风险状态的痴呆后时期被称为"认知障碍无痴呆"。

MCI导致相对于个人年龄和教育水平的认知功能显著下降，但对日常生活活动影响不明显。临床上，MCI是从早期正常认知到晚期严重痴呆的过渡阶段，被认为是异质性的，因为一些MCI患者会发展为痴呆，而另一些则多年保持为MCI患者。然而，默认情况下，诊断为MCI的患者在痴呆症状开始出现后的第三个月内发展为痴呆的可能性很高。MCI最明显的症状仅限于记忆，但患者的日常生活活动得到保留。本文重点讨论VaD作为中风后认知障碍的常见原因及其对记忆丧失的影响。同样讨论了评估和预测痴呆影响的现有神经心理学评估工具，这些工具基于痴呆谱系，有助于检测痴呆迹象，特别是记忆障碍。结合了多种诊断标准和临床神经心理学评估。最常见的诊断标准由国家神经疾病和中风研究所和国际神经科学研究与教育协会为VaD制定，以及精神疾病诊断与统计手册第四版标准。认知症状的严重程度可使用临床痴呆评定量表进行评估。在临床实践中评估早期痴呆阶段甚至痴呆严重程度的最常用测试是简易精神状态检查(MMSE)。

大脑记忆与记忆丧失原因

大脑记忆系统指的是大脑如何传输和存储可用信息以供将来使用的过程，无论是否有意识。人类大脑记忆系统是一个复杂的结构，具有不同的功能，如表3所示。根据中风的位置和严重程度，一种或多种记忆类型可能出现记忆障碍，最终导致记忆衰退和丧失。

表3 记忆类型

记忆丧失可能由多种因素引起，如生活方式、脑损伤、感染、甲状腺功能障碍、衰老、MCI和痴呆（表4）。

表4 大脑记忆丧失原因

缩写：AD，阿尔茨海默病；HIV，人类免疫缺陷病毒；LTM，长期记忆；STM，短期记忆；TIA，短暂性脑缺血发作；VaD，血管性痴呆。

本文重点讨论中风作为导致记忆衰退的认知障碍的主要原因。中风的影响因其类型、位置和严重程度而异。中风后，患者处理速度、注意力和执行功能方面的损伤最为明显。值得注意的是，20%-50%的中风患者在中风诊断后的一段时间内会出现记忆复杂性。PSD，特别是VaD，在中风诊断时会导致认知灵活性减慢、感知障碍和信息检索障碍。这一时期对应于VCI谱系中的MCI，随后是痴呆情况下的情景记忆功能下降，最终导致严重痴呆和所有认知特性的损害。

中风后的认知领域和记忆评估

中风后的认知障碍，特别是记忆问题，可以通过神经心理学评估进行评估。临床上，使用不同的神经心理学评估工具来评估认知功能障碍的认知领域。由于其对MCI的敏感性以及覆盖包括记忆在内的不同认知领域，已选择一组标准化神经心理学评估工具；例如，MMSE、蒙特利尔认知评估(MoCA)和修订版Addenbrooke认知检查(ACE-R)被广泛用于评估患者的认知功能障碍。几种经过验证的临床神经心理学评估工具用于评估认知领域，包括（但不限于）用于注意力和执行功能的连线测验(TMT)和时钟绘图测验(CDT)（两者都是评估执行功能的简短测验），Rey Osterrieth图形复制用于构造性实践测验，以及语音和语义流畅性令牌测验用于语言测验。其他测试（例如，前额叶评估量表[FAB]）可用作快速简易的电池测试。剑桥老年人精神疾病检查是一种标准化工具，用于调查诊断多领域痴呆所需的认知领域，包括记忆。评估记忆的最常见测试从保留、检索和编码方面评估记忆（例如，韦氏记忆量表(WMS)-修订版可用于区分患者的遗忘症和痴呆）。对于言语记忆，使用多种评估工具，包括WMS、Rey听觉言语学习测验、Rivermead行为记忆测验(RBMT)和加州言语学习测验。老年人痴呆患者的记忆障碍可使用自由和提示选择性提醒测验进行评估。该测试有助于以可接受的准确性区分痴呆与正常衰老。

直到最近，还没有专门开发用于评估中风VaD后短期记忆、工作记忆和长期记忆障碍的特定评估工具。因此，从记忆类型角度评估记忆以预测中风对记忆检索的影响非常重要。

PSMA

中风VaD导致的记忆衰退以及基于VaD发展的记忆投诉特征可通过PSMA进行评估。该评估基于最流行的研究，是现有神经心理学评估测试的组合。建议将记忆评估与记忆类型相关联。因此，短期记忆和工作记忆指的是认知领域中的感知和学习区域，由额叶处理。情节性和语义长期记忆指的是记忆、语言和视觉空间领域，由顶叶、内侧颞叶和海马处理。程序性记忆指的是程序领域，由小脑和基底神经节处理。表5描述了满足这一需求的拟议PSMA。该概念整合了最常用的神经心理学评估工具（MMSE、ACE-R、MoCA、WMS-IV、RBMT、TMT A和B、CDT、FAB、韦氏成人智力量表-第四版等），并重构它们以评估记忆类型。

表5 记忆分类

缩写：ACE-R，修订版Addenbrooke认知检查；CDT，时钟绘图测验；CVLT，加州言语学习测验；FAB，前额叶评估量表；MMSE，简易精神状态检查；MoCA，蒙特利尔认知评估；RBMT，Rivermead行为记忆测验；TMT，连线测验；WAIS，韦氏成人智力量表；WCST，威斯康星卡片分类测验；WMS-IV，韦氏记忆量表-第四版。

PSMA设计的管理检查时间为30分钟，如补充材料所示。该测试检查以下内容：

• 时间和地点定向
• 短期记忆：七位数字、电话号码和邮政编码
• 工作记忆：注意力和集中力、言语工作记忆和视觉空间工作记忆
• 外显长期记忆：情节记忆和语义记忆
• 程序性记忆。

讨论

神经心理学评估用于评估和评估认知障碍和痴呆。迫切需要特定评估来评估中风后的不同类型记忆功能。本研究重点是利用现有神经心理学评估工具，基于神经心理学测试中可获得的科学知识，开发PSMA方案。PSMA可能有助于推动在显著精神衰退之前检测痴呆的最早阶段。因此，正在努力使用多种评估工具来评估认知障碍和记忆功能障碍。例如，MMSE是一种简短测试，在国际上广泛使用；然而，多项研究表明，单独使用MMSE可作为检测认知障碍的敏感测试，除非截断值提高或与其他神经心理学测试结合使用。因此，MMSE与MoCA和ACE-R一起用于检测MCI，因为后两种评估用于评估痴呆早期阶段和执行功能，以及识别额叶皮层下梗死。此外，ACE-R对痴呆具有良好的敏感性，而MoCA专门用于MCI筛查。此外，TMT、Stroop和CDT测试可与MMSE一起用于评估额叶病变言语流畅性，而Rey Osterrieth图形回忆可用于评估视觉空间技能。据报道，FAB可识别额颞叶功能障碍。MMSE、ACE-R、MoCA和FAB的特征如表6所示。从表中可以看出，四种评估的管理时间范围为35-45分钟。PSMA的管理时间减少至约30分钟。PSMA设计为结合多种神经心理学评估工具，以评估短期、工作和长期记忆，与使用多项测试相比消耗更少时间。使用多种评估工具评估患者心理状态需要更长时间，导致患者难以集中注意力于评估项目。PSMA评估认知领域，并专注于受VaD影响的记忆类型。

表6 神经心理学评估特征

*注：*ACE-R和MoCA包含MMSE项目；**MoCA和FAB项目相同。

缩写：ACE-R，修订版Addenbrooke认知检查；FAB，前额叶评估量表；MMSE，简易精神状态检查；MoCA，蒙特利尔认知评估。

结论

目前，不存在专门用于按类型评估记忆的神经心理学评估工具。本文概述了中风对大脑和认知障碍的影响，包括使用最常用神经心理学测试进行的记忆评估。文章提出了一种PSMA，以基于现有评估工具评估不同类型的记忆。它还利用广泛可用的神经心理学评估工具研究记忆作为认知领域的一部分与认知障碍之间的关联，这些障碍导致中风发作后一段时间内的记忆衰退。

披露

作者声明本工作中不存在利益冲突。

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补充材料

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