摘要
Takotsubo综合征是一种急性、与应激相关的心肌病，其特征是在没有阻塞性冠状动脉疾病的情况下出现短暂的左心室收缩功能障碍。虽然在临床上通常难以与急性冠脉综合征区分，但Takotsubo综合征代表了心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（MINOCA）谱系中一种独特的心肌损伤形式。及时识别至关重要，因为早期并发症可能包括血流动力学不稳定和具有临床意义的心律失常。
我们报告一例77岁女性患者，患有2型糖尿病、系统性动脉高血压和既往缺血性卒中，因持续六小时的剧烈胸骨后疼痛入院。实验室检查显示高敏心肌肌钙蛋白升高，且前B型利钠肽水平显著升高。心电图显示缺血性复极异常。经胸超声心动图发现累及中段至心尖段的分段性收缩功能障碍，而基底段收缩力保留。有创冠状动脉造影排除了显著的心外膜冠状动脉狭窄，而左心室造影显示心尖部球囊样扩张伴基底段高收缩性，从而确诊为Takotsubo综合征。
本病例强调了在疑似急性冠脉综合征且冠状动脉非阻塞性的老年女性患者中，整合临床发现、生物标志物特征和多模态影像学检查的重要性。
引言
Takotsubo综合征（TTS），也称为应激性心肌病或“心碎综合征”，是一种急性且通常可逆的疾病，其特征是在没有血流限制性冠状动脉疾病的情况下出现左心室短暂的收缩功能障碍。该疾病的定义是超出单一心外膜冠状动脉分布范围的区域性室壁运动异常，最常产生典型的心尖部球囊样扩张模式。据估计，TTS约占因疑似急性冠脉综合征而接受评估患者的1-2%，并且主要发生在绝经后女性中。
其潜在机制复杂且尚未完全阐明。目前的证据支持交感神经过度激活和情绪或身体压力触发的儿茶酚胺过量在其中发挥核心作用，导致心肌顿抑、微血管损伤和细胞水平的代谢紊乱。临床上，患者通常表现为急性胸痛，伴有心电图复极异常和心肌生物标志物升高，其表现常常与心肌梗死无法区分。诊断依赖于将临床发现与短暂性心室功能障碍的影像学证据相结合，并通过血管造影排除阻塞性冠状动脉疾病，随后记录收缩功能的恢复。
尽管大多数病例的总体预后良好，但急性期可能并发心力衰竭、恶性心律失常或血流动力学不稳定，这强调了早期识别和适当支持性管理的重要性。鉴于其与急性心肌梗死的高度相似性以及所带来的诊断挑战，展示具有说明性的病例仍然很有价值，尤其是在现有报告中代表性不足的人群中。
病例报告
我们描述一位77岁女性患者，其既往病史包括2型糖尿病、长期系统性动脉高血压、重度抑郁症和既往缺血性脑血管事件。她的长期用药包括氟西汀、甘精胰岛素、氯沙坦和硝苯地平。她还服用乙酰水杨酸和阿托伐他汀用于二级卒中预防。此前曾诊断为糖尿病周围神经病变，并使用加巴喷丁进行治疗。
她因突发性、剧烈的胸骨后疼痛（程度为10/10）而寻求急诊治疗，该疼痛在到达医院前约六小时开始。疼痛放射至背部，并伴有恶心但无呕吐。就诊时，她的症状高度提示急性冠脉事件。她被送入急诊科，生命体征如下：心率85次/分（参考范围：60-100次/分），血压133/91 mmHg（参考值：<120/80 mmHg），呼吸频率18次/分（参考范围：12-20次/分），外周血氧饱和度96%（参考值：≥95%），体温36°C（参考范围：36.0-37.5 °C）。
初始实验室评估显示轻度正细胞正色素性贫血（血红蛋白10.8 g/dL），肾功能正常（尿素35 mg/dL，肌酐0.7 mg/dL）。心脏生物标志物显示高敏肌钙蛋白显著升高（4,800 ng/L；第99百分位数参考上限<34 ng/L），并呈现符合急性心肌损伤的动态升高和下降模式。此外，N末端前B型利钠肽（NT-proBNP）显著升高至8,448 pg/mL。这些发现支持存在急性心肌损伤（表1）。
12导联心电图显示前外侧导联T波倒置，提示心肌缺血（图1）。
床旁经胸超声心动图显示区域性左心室壁运动异常，特征为中段-心尖段运动减弱伴基底段运动增强。就诊时估算的左心室射血分数（LVEF）约为35-40%（图2）。
根据第四版心肌梗死通用定义，该临床表现符合高危非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。风险分层显示全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分为164分，心肌梗死溶栓（TIMI）评分为5分，支持采取早期侵入性策略。联系了介入心脏病学团队，并将患者送至导管室进行诊断性冠状动脉造影。
手术前，启动了指南指导的药物治疗，包括负荷剂量的乙酰水杨酸（300 mg）和氯吡格雷（300 mg）、高强度阿托伐他汀（80 mg）、依诺肝素（60 mg）抗凝治疗，以及奥美拉唑（40 mg）、昂丹司琼（8 mg）和静脉注射丁丙诺啡（150 mcg）镇痛支持治疗。
血管造影评估显示心外膜冠状动脉通畅，无血流限制性狭窄。然而，造影剂心室造影显示基底段明显高收缩性，伴心尖、下壁和前壁运动不能，形成典型的“心尖部球囊样”形态（图3）。
无阻塞性冠状动脉疾病，结合特征性的心室形态，确立了Takotsubo综合征的诊断，归类于心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（MINOCA）谱系。
住院期间，进行了情绪或身体应激源的针对性评估；然而，未发现明确的促发事件，文献报道中约有三分之一病例出现这种情况。临床病程良好，未出现心力衰竭、心律失常或功能恶化。
患者临床状况逐步改善，血流动力学保持稳定，未出现明显的功能受限。因此，患者出院回家，由临床心脏病学服务部门进行密切的门诊随访。
四周后进行的随访超声心动图显示LVEF完全恢复（60%），区域性室壁运动异常消失。
讨论
TTS最初于1990年由Sato及其同事在日本发现，他们描述了一种独特的短暂性心室功能障碍模式，类似于传统的“章鱼篓”或takotsubo，这是由于心尖段收缩期扩张所致。自最初描述以来，TTS已被确立为一种独特形式的急性但可逆的心肌病，其特征是在血管造影无显著冠状动脉阻塞的情况下，左心室收缩功能暂时受损。几项研究试图通过无创方法区分急性心肌梗死和TTS。最近，有人提出了一种机电失配指数，该指数基于心电图发现与使用应变分析进行的左心室形变分析之间的相关性，这可能有助于区分前降支区域的应激性心肌病和ST段抬高型心肌梗死。
流行病学数据显示，TTS约占因疑似急性冠脉综合征而接受评估的个体的1-3%，并且不成比例地影响绝经后女性，她们占报告病例的近90%。近年来，TTS在临床实践中的识别率逐渐提高，这或许可以解释报告病例的增加以及对流行病学特征认识的提高。在最初按ST段抬高型心肌梗死管理的患者中，TTS的患病率据报道在5%至6%之间。在大型国际登记研究中，涉及西班牙裔人群的报告仍然相对有限，尽管对国家数据库的分析表明，西班牙裔患者在TTS住院患者中占很大比例，并且具有独特的人口统计学特征和临床结局。这强调了在此人口统计学背景下记录病例的临床相关性。
该综合征通常由情绪应激源（压力和精神障碍通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴并增加皮质醇水平，导致内皮功能障碍、炎症、胰岛素抵抗和动脉粥样硬化，从而促进心血管疾病。此外，交感神经系统的慢性激活和炎症生物标志物升高会导致高血压和心血管疾病的进展）或身体应激源（感染、外科手术、剧烈体力活动、神经系统事件和严重缺氧）触发。然而，在多达三分之一的病例中，未发现可识别的触发因素，正如我们的患者所发生的那样，这强调了没有明确触发因素并不能排除该诊断。
TTS的病理生理学是多因素的，且尚未完全阐明。最广泛接受的机制涉及儿茶酚胺激增和交感神经过度激活，导致钙超载、氧化应激、线粒体功能障碍和短暂心肌顿抑。绝经后女性可能因雌激素缺乏而特别易感，这会导致交感神经张力增加和内皮功能障碍。此外，还描述了心肌水肿、微血管功能障碍和中枢自主神经调节异常，支持了TTS发展中存在心-脑相互作用。
临床上，TTS的表现与急性冠脉综合征相似，最常见的是胸痛和呼吸困难，较少出现晕厥、心律失常、心源性休克或心脏骤停。在本例中，严重的急性胸痛、缺血性心电图改变和心脏生物标志物升高最初支持高危NSTE-ACS的诊断，需要进行侵入性冠状动脉评估。
诊断最好使用国际Takotsubo登记处2018年更新的InterTAK诊断标准。这些标准包括超出单一冠状动脉区域的短暂性左心室功能障碍、可能的右心室受累、新的心电图异常、适度肌钙蛋白升高伴显著利钠肽升高，以及排除感染性心肌炎。重要的是，合并冠状动脉疾病的存在并不排除TTS。InterTAK诊断评分进一步支持临床怀疑；评分≥50分强烈支持该诊断。我们的患者得分为57分，进一步证实了诊断。在急性期，冠状动脉造影联合左心室造影仍然是诊断的金标准。
TTS的治疗策略主要集中于支持性护理，并且必须根据患者的血流动力学状况和并发症的存在进行个体化调整。在急性期，通常使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂进行神经激素调节，以促进心室功能恢复。在容量过负荷或肺充血的情况下，利尿剂治疗是合适的。尽管β-肾上腺素能阻断剂可能减弱交感神经激活并降低某些病例的心律失常风险，但在合并晚期心力衰竭、低血压或显著QT间期延长的患者中需谨慎使用。
在急性期之后，通常认为继续使用肾素-血管紧张素系统抑制是合理的，直至记录到心室功能正常化。除非发现合并冠状动脉粥样硬化，否则不常规使用抗血小板药物和降脂治疗。鉴于情绪应激源与TTS之间的公认关联，纳入心理或精神病学评估的多学科随访可能提供额外益处，尤其是在既往存在情绪障碍的个体中。
尽管TTS通常被认为是一种预后良好的可逆性疾病，但高达20%的患者可能出现急性血流动力学或电不稳定。虽然女性更常受影响，但男性的死亡风险和主要不良心血管事件风险更高。据报道，总死亡率为5.6%，在长期随访期间，约5%的患者出现复发。
本病例呈现了几个值得注意的特点，增强了其临床相关性。首先，患者表现出高危急性冠脉综合征特征，包括心脏生物标志物显著升高以及高GRACE和TIMI评分，强烈提示缺血性病因，需要采取早期侵入性策略。其次，未发现可识别的情绪或身体触发因素，这种情况在少数病例中报告，可能进一步增加临床怀疑的难度。第三，本病例展示了多模态影像学发现与临床演变之间的明确相关性，包括随访时左心室功能的完全恢复。这些因素共同凸显了TTS的诊断挑战，并强调了即使在心肌梗死前测试概率较高的患者中，也应考虑该疾病。
结论
对于出现急性冠脉综合征样症状、心脏生物标志物升高和缺血性心电图改变的老年女性，即使没有可识别的应激源，也应考虑TTS。在MINOCA谱系中，短暂的左心室室壁运动异常伴心尖部球囊样扩张和无阻塞性冠状动脉是诊断的关键。认识到TTS是MINOCA谱系的一部分对于优化患者护理和避免误诊至关重要。
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