在这篇专家评论中，意大利性别、多样性和包容性-急性冠脉综合征(GEDI-ACS)研究的主要研究者阿莱德·基福(Alaide Chieffo)教授阐述了该研究如何重新定义对女性急性冠脉综合征的理解和管理，为真正个性化的心血管护理铺平道路。
数十年来，急性冠脉综合征(ACS)一直从以男性为中心的角度进行研究和管理，导致对女性疾病表现的理解存在显著差距。尽管心血管疾病是女性死亡的主要原因，但女性在心血管临床试验和登记研究中仍被严重低估，这导致对性别特异性病理生理学、风险因素和结果的不完整描述，最终造成诊断、治疗和预后方面的差异。
女性急性冠脉综合征的复杂风险特征
女性呈现出超越传统心血管因素的独特急性冠脉综合征风险特征。性别特异性因素，包括妊娠相关并发症、更年期、激素治疗以及多囊卵巢综合征等疾病发挥着重要作用，但这些因素在标准登记研究中很少被记录。此外，自身免疫性疾病和生殖史进一步增加了心血管风险，但研究仍不充分。
同时，女性更常见非阻塞性冠状动脉心肌梗死(MINOCA)这一状况，而该病症至今仍未得到充分理解和经常被漏诊。同样重要的是健康的社会和行为决定因素，这些因素对女性的影响尤为显著，如低社会经济地位、健康素养不足、失业和家庭暴力。这些维度在传统心血管研究中常常被忽视，尽管它们对结果有明显影响。因此，女性经常在诊断和治疗上出现延误，可能导致短期和长期预后更差。
通过GEDI-ACS解决关键知识空白
由欧盟资助的性别、多样性和包容性-急性冠脉综合征(GEDI-ACS)登记研究专门设计用于解决这些关键空白，采用全面多维的方法。通过在专门的女性队列中整合临床、生物学和社会数据，该登记研究旨在提供对女性急性冠脉综合征更准确和全面的理解。
这种方法旨在提高诊断准确性，实现个性化治疗策略，并最终促进更适合女性的更公平有效的心血管护理。GEDI-ACS代表了与传统急性冠脉综合征登记研究的根本背离，后者历史上主要招募男性人群并将女性视为亚组。这导致识别和理解性别特异性机制的能力有限，常常掩盖疾病表现、进展和对治疗反应的重要差异。GEDI-ACS能够对女性特异性疾病模式进行更深入和更准确的描述。
仅专注于女性的决定不仅是方法论上的，也是战略性的，使研究人员能够在不受男性主导数据集干扰的情况下生成强有力的假设。这种排他性关注增强了识别女性特有的不同表型、风险特征和预测因素的能力。
通过在一个框架内结合生物学和社会决定因素，GEDI-ACS超越了传统的登记设计，采用更全面的调查模型。这种创新方法不仅提高了数据的深度和质量，还为开发有针对性的预防和治疗策略奠定了基础。最终，它代表了向专门针对女性的精准医学的转变，解决心血管研究中长期存在的差距。
急性冠脉综合征中多组学和机器学习的整合
GEDI-ACS的另一特点是其多维架构。除标准临床和影像数据外，该登记研究还纳入了生化、分子和心理社会变量，提供了一个反映女性急性冠脉综合征复杂性的综合数据集。它还结合了先进的多组学分析和机器学习，以及对健康素养、社会经济地位和生活质量的详细评估。
这种整合方法是GEDI-ACS最创新和最有前景的方面之一。通过同时分析基因组学、转录组学、蛋白质组学和代谢组学，该研究捕获了多层生物信息。当整合时，这些数据可以揭示复杂的相互作用和先前未被认识的参与急性冠脉综合征的通路，以前所未有的机会以高度详细和系统的方式探索女性急性冠脉综合征的分子景观。
机器学习在理解这些高维数据集方面发挥着至关重要的作用。传统分析方法通常不足以捕捉多组学数据的复杂性，而机器学习算法可以检测微妙的模式、相关性和预测特征，否则这些特征将保持隐藏状态。通过这种方法，GEDI-ACS旨在识别与疾病严重程度、恢复轨迹和特定急性冠脉综合征亚型相关的分子指纹。
一个关键目标是发现急性冠脉综合征内的不同生物表型，超越仅基于临床表现的传统分类。这可能包括识别具有共享分子特征的患者群，这些患者可能对特定疗法有不同的反应。此外，该研究可能揭示微血管功能障碍或再灌注损伤等机制，这些机制对女性尤为重要。
最终，这种整合策略有望支持预测生物标志物的开发，并实现更个性化、数据驱动的心血管护理方法。
急性冠脉综合征的社会决定因素和生物学因素
理解女性急性冠脉综合征需要超越生物机制的调查，考虑健康和疾病发生的更广泛背景。社会决定因素在塑造健康行为、获取护理和影响临床结果方面发挥着关键作用。然而，这些因素在心血管研究中历来被低估，很少纳入临床登记研究。
GEDI-ACS认识到，女性解释症状、及时寻求医疗帮助、坚持规定治疗和实施生活方式改变的能力深受社会环境的影响。因此，该登记研究系统地纳入了经过验证的健康素养测量，如简短健康素养筛查和单项健康素养筛查器，以及对包括收入、教育、就业和住房条件在内的社会经济地位的详细评估。
证据表明，相当大比例的急性冠脉综合征女性患者健康素养低和社会经济脆弱性高，这可能导致诊断延迟、难以导航医疗系统和治疗依从性降低。焦虑和抑郁等心理因素进一步使恢复和长期管理复杂化。
通过将这些变量与临床和生物数据整合，GEDI-ACS采用真正全面的患者评估方法。这使研究人员能够探索社会劣势如何与生物脆弱性相互作用，影响疾病表现和结果。重要的是，它还能够识别有效护理的障碍，并支持开发有针对性的干预措施，如教育计划和支持策略，以提高公平性和整体护理质量。
澄清症状表现的变异性
管理女性急性冠脉综合征的一个关键挑战是其症状表现的变异性。胸痛很常见，但女性往往低估自己的症状，可能在某些情况下表现出比男性更频繁的非典型症状，如呼吸困难、疲劳、恶心或背痛。这些差异可能导致患者和医疗保健提供者误解症状，导致诊断和治疗延误。
GEDI-ACS通过系统收集症状特征的详细信息来解决这个问题，区分典型和非典型表现。此外，该登记研究捕获整个护理路径中的关键时间变量，包括从症状发作到首次医疗接触的间隔、诊断评估的时间和冠状动脉造影的时间。
通过将这些数据与临床结果联系起来，该研究旨在量化胸痛被低估为心脏疼痛和非典型表现对诊断延迟的贡献程度，并确定其对短期和长期预后的影响。此外，心理社会数据的整合可能有助于解释为什么延误在女性中更频繁发生。
这种全面分析将为临床实践提供强有力的证据，并支持开发改善女性急性冠脉综合征早期识别的策略。最终，它可能有助于减少长期存在的诊断差距，并确保更及时和准确的管理。
通过GEDI-ACS解决MINOCA问题
非阻塞性冠状动脉心肌梗死(MINOCA)是急性冠脉综合征中最复杂且理解最少的表现之一，特别是在女性中，其患病率显著更高。尽管频繁发生，MINOCA包括一组具有不同潜在机制的异质性疾病，在临床实践中区分这些机制通常很困难，使诊断和管理特别具有挑战性。
可能的原因包括冠状动脉痉挛、微血管功能障碍、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞和章鱼壶综合征(Takotsubo syndrome)。
GEDI-ACS旨在通过符合当前指南的全面结构化诊断方法来解决这种复杂性。这包括使用血管内成像技术、生理评估和激发测试，以及在适当情况下使用心脏磁共振成像和冠状动脉计算机断层扫描等非侵入性方式。
通过结合临床、影像和分子数据，该研究旨在实现对MINOCA更精确的分类，超越单一诊断标签，转向生物定义的亚型谱系。
这种改进的特征描述对指导治疗决策和避免不当管理至关重要。最终目标是开发反映潜在病理生理学的量身定制诊断和治疗策略，从而改善这一具有挑战性的患者群体的结果。
展望GEDI-ACS的未来
多学科合作是GEDI-ACS的最大优势之一。这种协作方法确保捕获疾病的各个方面。意大利多个中心的参与进一步增强了研究结果的稳健性和普遍性，同时促进可应用于不同医疗环境的共享研究框架。
重要的是，这种学科整合加强了研究的转化潜力，增加了其发现有效转化为临床实践和公共卫生政策的可能性。
如果成功，GEDI-ACS有可能从根本上重塑未来十年女性急性冠脉综合征的理解和管理方式。
在生物层面，分子特征和遗传易感性的发现可能允许更早的诊断和更有针对性的治疗干预，特别是对于目前策略仍然不足的复杂状况，如MINOCA。
在临床层面，对症状识别和变异性以及诊断延误的更好理解可以改善女性急性冠脉综合征的识别，减少护理差异并改善结果。对社会决定因素的洞察也可能支持有针对性的干预措施，以提高健康素养、治疗依从性和获得护理的机会。
从长远来看，GEDI-ACS的发现可能有助于开发在更大程度上纳入心血管疾病性别差异的临床策略，同时作为心血管医学中更具包容性和性别敏感性研究的典范。
最终，GEDI-ACS代表了向更全面、更公平和数据驱动的护理模式的根本转变——这种模式有可能显著改善全球女性的生存率、生活质量和整体心血管健康。
注释
GEDI-ACS研究由欧盟资助——下一代欧盟——国家恢复和韧性计划(PNRR)M6C2。投资2.1：加强和加强国家医疗服务体系中的生物医学研究。项目代码：PNRR-MCNT2-2023-12377431 – C43C24000290007。
作者
阿莱德·基福(Alaide Chieffo)医学博士FESC
意大利米兰圣拉斐尔IRCCS医院介入心脏病学研究主任，圣拉斐尔生命健康大学心脏病学教授
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