GLP - 1受体激动剂（GLP - 1 RA）类药物在治疗2型糖尿病和肥胖症方面取得了显著进展，但其对眼部健康的潜在影响也引起了广泛关注。多项研究表明，这类药物可能导致一系列眼部不良反应，因此建议在使用过程中进行眼科评估。
近年来，抗肥胖药物的普及几乎影响了所有医学领域。随着这些疗法越来越多地用于治疗2型糖尿病（T2DM）和肥胖症，人们不仅关注它们的益处，也开始重视其潜在并发症。
GLP - 1 RA代表了抗肥胖治疗的重大进步，其药物形式仍在不断改进。首个获得FDA批准的GLP - 1 RA是2005年的艾塞那肽（Exenatide），用于治疗2型糖尿病。2017年，诺和诺德（Novo Nordisk）推出了长效GLP - 1 RA药物司美格鲁肽（Semaglutide，商品名Ozempic），用于改善血糖控制，并于2021年以Wegovy品牌推出，作为促进肥胖或超重人群减重的注射剂。
从2011年至2023年的患者记录数据中可以看出，美国GLP - 1 RA的处方模式和使用量呈指数级增长。2024年发表在《英国医学杂志》的一项研究显示，在12年间，共有871,854名患者累计被开具GLP - 1 RA药物，从2011 - 2014年的27,367人增长到2019 - 2023年的679,265人。这种快速增长可能是由于多种因素共同作用的结果。与其他抗肥胖药物相比，GLP - 1 RA具有其他明显的好处，例如心血管保护和肾脏保护特性，且已知副作用较少。此外，与替代疗法相比，GLP - 1 RA带来的减重效果快速且显著。然而，如同大多数疗法一样，GLP - 1 RA也并非没有缺点。越来越多的研究表明，GLP - 1 RA可能对眼睛和其他远端器官系统产生不良影响。随着这类药物的普及，专家们必须警惕与其使用相关的已知和未知风险。
GLP - 1 RA概述及作用机制
胰高血糖素样肽 - 1（GLP - 1）是一种多肽，在进食后由胃肠道分泌。从回肠和结肠中的肠内分泌L细胞释放后，内源性GLP - 1会与全身的GLP - 1受体结合。下丘脑中的受体会触发饱腹感（即抑制食欲），而胰腺中的受体会促使胰岛β细胞分泌胰岛素。作为一种肠促胰岛素激素，GLP - 1通过胰岛素分泌、胰高血糖素抑制以及胃排空减缓来降低血糖水平。
这些机制使GLP - 1 RA既能作为治疗2型糖尿病的降糖药，也能作为降低BMI的药物。支持GLP - 1 RA用于改善糖尿病、肥胖症和心血管益处的证据令人鼓舞，针对不同制剂的相关研究仍在进行中。
GLP - 1 RA对视网膜健康的影响
最近，许多研究探讨了GLP - 1 RA对视网膜健康的影响。尽管部分结果存在分歧，但大多数研究建议医生在开始GLP - 1 RA治疗前，应考虑具体药物配方和患者的临床特征。一些研究表明，GLP - 1 RA的使用可能对视网膜健康有益，甚至可以预防糖尿病视网膜病变（DR）和年龄相关眼病的发生。此外，临床试验表明，使用司美格鲁肽与血压降低、血脂改善和炎症减少相关，这些因素对视网膜健康至关重要。
然而，也有少数研究表明，GLP - 1 RA的使用可能与视网膜健康恶化和DR进展有关。2016年发布的SUSTAIN - 6试验（ClinicalTrials.gov标识符：NCT01720446）结果首次暗示GLP - 1 RA的使用可能与微血管并发症相关。在这项研究中，3297名2型糖尿病患者被随机分配接受标准护理方案或每周一次的司美格鲁肽（0.5毫克或1.0毫克）注射，持续104周。虽然接受司美格鲁肽治疗的患者心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性中风的发生率显著降低，但在研究结束时，另一个发现也随之出现。那些服用司美格鲁肽的人被发现有更高的DR相关并发症风险。与安慰剂相比，这一组更容易发生玻璃体出血、进展为增殖性糖尿病视网膜病变（PDR），并需要接受视网膜光凝术和玻璃体内注射等治疗。这些发现引发了对GLP - 1 RA安全性特征的担忧，促使了多项后续研究的开展。
自SUSTAIN - 6试验以来，类似的研究也支持GLP - 1 RA使用与视网膜微血管健康恶化的关联。2024年，一项利用TriNetX数据库数据的研究比较了6481名分别使用GLP - 1 RA或钠 - 葡萄糖共转运蛋白 - 2（SGLT - 2）抑制剂的患者结果。结果显示，GLP - 1 RA组在1年和3年内的PDR转化率更高，同时在长达3年的一致时间点上糖尿病黄斑水肿（DME）的发生率也较高。同样，一项包含60项随机对照试验、涉及60,077名患者的系统综述和荟萃分析显示，使用GLP - 1 RA治疗DR的患者玻璃体出血的发生率高于安慰剂组。
两项大规模人群研究还表明，使用司美格鲁肽的2型糖尿病患者非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）的风险增加。与此同时，一项同期发表的9例患者病例系列报告了类似的关联，但尚未证明GLP - 1 RA药物与NAION之间的因果关系。
尽管有证据表明GLP - 1 RA的使用可能与视网膜病变恶化和眼部并发症相关，但这些变化背后的机制仍不明确。目前提出了几种假设，其中最受欢迎的是“早期恶化”概念——这是一种在开始胰岛素治疗时被充分记录的现象。该理论认为，GLP - 1 RA引起的血糖快速校正可能导致微血管损伤。鉴于最极端的血糖下降通常发生在使用后的头两个月内，医生倾向于从小剂量开始，然后根据需要缓慢调整剂量。
关于微血管损伤机制的其他假设包括药物毒性和揭示潜在的视网膜病变。GLP - 1 RA介导的微血管损伤的确切病理生理学可能是多因素的，因此未来的研究应旨在阐明其确切机制。
对GLP - 1 RA使用的眼科研究局限性
尽管关于GLP - 1 RA安全性的研究设计良好且提供了有意义的见解，但仍需谨慎解读。许多研究存在可能影响其普遍性和临床意义的局限性。尽管一些社论对某些特定研究中与GLP - 1 RA使用相关的视网膜不良事件的不成比例报告表示担忧，但仍存在许多广泛局限性。
首先，GLP - 1 RA是一种新型降糖药，主要在过去十年内普及。由于其引入时间较短，许多研究缺乏纵向数据或次要终点。如果没有足够的随访数据，将难以回答一些问题：是否存在实际的有益或不利的纵向效应？早期恶化是否会掩盖后期的稳定？在未来几十年内，继续记录观察结果并开展临床试验对于确定是否存在纵向不良效应至关重要。
其次，许多研究检查的患者人口统计数据限制了其普遍性。与GLP - 1 RA使用相关的不良反应风险分层可能非常复杂，取决于多种因素，包括年龄、启动治疗时的DR分期、现有合并症、生活方式因素以及与其他降糖药的联合使用。例如，2021年发表的一项随机试验显示，60岁以上且糖尿病病程超过10年的患者在使用司美格鲁肽时，DR进展的风险更高。这些结果表明，在未充分探索这些变量与GLP - 1相关风险之间的相互作用之前，就广泛概括GLP - 1 RA的使用可能为时过早。
最后，研究尚未使用光学相干断层扫描（OCT）或光学相干断层扫描血管成像（OCT - A）等影像学方法定量评估GLP - 1 RA治疗患者中的视网膜微血管变化。这限制了测量视网膜健康客观指标的能力，如无灌注区域或血管密度和灌注密度等指标。
鉴于迄今为止的大多数研究依赖于玻璃体出血或额外治疗需求（如玻璃体内注射或视网膜光凝术）等临床终点，亚临床变化可能未被捕捉到。将定量指标与临床和患者报告的指标相关联，对于理解GLP - 1 RA使用的真正不良影响（如果有的话）至关重要。
研究和临床意义的未来方向
在研究人员能够收集更多稳健、纵向和可量化数据之前，GLP - 1 RA的眼部安全性仍然不确定。未来，研究者在探索这类药物时应谨慎选择和指定微血管终点，以帮助辨别GLP - 1 RA对眼睛的影响。总体而言，使用这些降糖疗法的优势通常大于潜在的不良影响——尤其是在实现血糖控制可以预防威胁视力的并发症时。
然而，目前的文献表明，眼科医生仍应在患者开始使用GLP - 1 RA之前进行基线视网膜评估，并定期监测他们的眼睛。这对相对风险较高的群体尤为重要，例如老年人、已有PDR或长期糖尿病患者、服用多种糖尿病药物的人群，以及体重或血糖快速下降的人群。
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