首份ACG肝性脑病指南将焦点转向“超越临床医生”
要点：
- 肝性脑病可对患者、家庭及医疗系统造成显著负面影响。
- 临床医生应让患者在一定程度上自主管理营养和用药。
美国胃肠病学会（ACG）发布了首份关于肝性脑病（HE）诊断和管理的完整指南，为临床医生提供了实用工具和干预措施，以减轻对患者及其照护者的负面影响。
“肝性脑病对患者以及家属来说仍然是一个沉重负担，”弗吉尼亚联邦大学胃肠病学、肝病学与营养学系医学教授、医学博士、理学硕士、美国胃肠病学会会士Jasmohan S. Bajaj在接受Healio采访时表示。“要管理肝性脑病，我们必须将目光超越临床医生，不仅要调动患者，还要调动所有相关人员。”
Bajaj指出，肝性脑病比大多数人想象的更为常见。高达60%的肝硬化患者曾被诊断为轻微或隐匿性肝性脑病，20%至30%会发展为显性肝性脑病。
“如果你仔细看，几乎一半的肝硬化患者要么处于风险中，要么已经发展为肝性脑病，”Bajaj说。“更大的挑战是，许多肝硬化患者直到出现肝性脑病或其他失代偿事件（如腹水或肝癌）才被确诊。”
这一事实促使ACG制定了一份可用于胃肠病学和肝病学领域乃至更广范围的指南，因为如果患者尚未确诊肝硬化，由肝性脑病引起的神经系统问题可能被误诊，Bajaj说。
该指南也比美国肝病研究学会和欧洲肝病研究学会的指南更深入。它描述了可能引起认知损害的肝性脑病替代病因，详细说明了临床医生如何应用治疗诊断试验来治疗或排除肝性脑病，并强调了疾病的社会和照护者层面。
Healio与Bajaj进行了深入交流，探讨了ACG首份全面肝性脑病指南，以及临床医生如何将其付诸实践。
Healio：鉴于条件性推荐在轻微或隐匿性肝性脑病中采用单次测试策略而非两次测试组合，临床医生应如何在简单性与漏诊风险之间取得平衡？
Bajaj： 隐匿性或轻微肝性脑病是指患者可能感到不适但尚未出现意识混乱。要诊断这些病例，应在安静环境中使用经过验证的测试并参照本地常模进行。如果患者的得分超出同年龄、性别和教育水平正常范围的两个标准差，则存在某种认知损害。
最初推荐两次测试而非一次测试的原因是为了确保这些测试真正异常。但我们在研究中最终发现，做一次或两次测试并无差别。
回到现实中，只有不到15%的人进行了这类测试。如果他们能以适当方式完成一次测试（例如动物命名测试或QuickStroop，两者均只需不到1分钟），我就很高兴了。我们诊断的肝性脑病不够多，但我们也同样未能充分诊断认知障碍患者的非肝性脑病情况，因此任何测试都比没有好。
Healio：指南建议不要单独使用血氨进行诊断或指导治疗决策。关于氨检测最常见的误解是什么？我们如何更好地教育临床医生？
Bajaj： 氨是肝性脑病发病机制中的核心分子，这一点毫无疑问，但将其转化为临床实践的过程中出现了很多问题。人们监测患者的血氨水平，而不是监测症状，这是一个大问题。最大的挑战是将血氨水平与肝性脑病的严重程度混为一谈。
氨是一种肝功能检测指标。如果肝脏功能不佳，血氨水平会升高。这意味着许多完全清醒、定向力正常的肝硬化患者也会出现高血氨。不幸的是，我们看到许多患者因此被使用乳果糖治疗，而乳果糖并不是一种令人愉快的药物。
我们想要避免的是过度依赖血氨作为肝性脑病唯一的诊断或预后测试。你必须相信自己的判断。如果患者感觉良好，没有不适，但血氨水平很高，那可能只是因为肝硬化。如果并非必要，降低血氨的治疗可能会让患者的生活更糟。
不过，对于昏迷且患有肝硬化但血氨水平低的患者，可以用它来排除肝性脑病。
血氨抽血时不能使用止血带，必须立即置于冰上并送至实验室，实验室需在30分钟内完成分析。如果这些条件未能满足，血氨水平会假性升高，使患者的情况看起来比实际更糟。
相比之下，很少有什么因素会导致血氨假性降低。
Healio：有条件证据支持乳果糖和利福昔明用于轻微或隐匿性肝性脑病，而强证据支持用于显性肝性脑病。临床医生应如何权衡症状改善与生活质量的益处与潜在的不良反应和依从性挑战？
Bajaj： 对于轻微和隐匿性肝性脑病，人们往往倾向于给患者服用乳果糖，使其每天排便三到四次。这对每天可能已经排便那么多次或大便稀溏的患者来说是一个挑战。现在，对于轻微或隐匿性肝性脑病患者——他们完全清醒、通常自己处理所有事务——你应该与他们讨论这一点——这是我们以前没有做的事情。
给患者提供布里斯托大便量表非常有帮助。理想情况下，我们希望患者的大便处于3至5级。如果大便超过5级，则不需要用乳果糖强行通便或大量使用乳果糖。在给患者使用乳果糖之前，你必须与患者沟通。
将布里斯托大便量表附在处方上，让患者成为自己乳果糖用量的“老板”——他们可以在排便次数过多的那一天停药，之后重新开始。提前解释是值得的，因为这样患者更有可能完成8周的治疗，并可靠地告诉你症状是否有所改善。
在显性肝性脑病中，当患者意识混乱时，你不需要担心排便次数，而是要确保患者不会发生吸入性肺炎。对于3级或4级肝性脑病患者，需要给予灌肠，因为这样有助于患者恢复。
然而，利福昔明对于轻微或隐匿性肝性脑病则不同。它价格昂贵，因此几乎从未被保险公司批准。目前属于超说明书使用，但有一些研究表明，如果在乳果糖基础上加用利福昔明，患者会改善。
利福昔明超说明书使用的主要原因是预防肝性脑病复发。我们致力于让患者感觉更好而不是更差，所以如果乳果糖让患者感觉更糟（因为腹泻或无法控制排便），那就不适合他们。在这种情况下，可以减少乳果糖剂量或考虑换用利福昔明。
Healio：对于虚弱或肌少症患者，您见过哪些实用策略能够安全地将营养和体育活动融入肝性脑病护理中？
Bajaj： 肌少症是我们希望预防的，因为一旦发生，在肝硬化患者中很难逆转。它还会加重肝性脑病，因为肌肉是除肝脏外另一个可以清除循环中氨的器官。
我们尝试尽早让注册营养师参与。一些研究表明避免红肉可能会改善情况，但对于五六十岁且终生吃红肉的患者，不会因为你希望他们吃素就突然改变。让患者参与选购食材和烹饪也有帮助，营养师在患者及其家属坐下来讨论这些任务方面做得非常出色。记住，这是一种家庭性疾病，所以让整个家庭参与非常重要。
就我们而言，我们希望确保患者的蛋白质从未被限制。我们还希望确保这些患者服用复合维生素，尤其是有酒精使用障碍病史的患者。我们还希望给他们补充硫胺素，并管理好微量营养素。
另一项要确保的是让他们吃夜宵。由于身体分解肌肉的能力以及肝脏储存糖原的能力受损，患者夜间可能会进入饥饿状态。这也是我花大量时间与患者讨论他们喜欢吃什么、不喜欢吃什么的地方。患者在这类疾病中会失去很多控制权，而饮食是他们可以重获控制权的一个方面。
至于运动，我更侧重于力量训练，因为很多时候当我向患者提到运动，他们以为我要他们跑马拉松或做有氧运动。但我们想要的是安全的、非有氧的增肌运动。我们最终会开具患者能够安全完成的运动处方，因为我们最不希望看到的是跌倒、扭伤或骨折。
Healio：指南建议对多次肝性脑病发作或高MELD评分的患者尽早评估肝移植，并指出肝性脑病后可能存在持续性认知障碍。临床医生应如何把握移植时机，同时平衡肝性脑病的持续管理和潜在的神经认知恢复？
Bajaj： 一旦我们确保患者的基础病因（如酒精使用或丙型肝炎）已得到控制，并确认该患者确实存在反复发作的肝性脑病，我们需要确保诱发因素得到处理。如果患者对肝性脑病治疗无反应或反复入院，指南说明了需要做什么来确定这确实是肝性脑病。如果存在分流道，应尽可能进行栓塞。
尽管如此，仍有一些患者不断返回医院。他们的MELD评分可能相对较高，但还不足以排在供体名单首位。在一些中心，如果我们知道患者患有肝性脑病且所有可逆因素都已修复，我们可以选择为其进行活体肝移植。这些患者应转至移植中心进行首次评估。
对于肝性脑病持续存在的患者，我们需要开始讨论：如果MELD评分升高该怎么办？他们的预先指示是什么？因为如果患者意识清醒、定向力正常，现在正是他们规划未来、以防情况恶化而无可用器官的时候。活体肝移植在全球许多国家是常规操作，但在美国不太常见。然而，对于MELD评分较低且有合适活体供体的患者，这是一个选择。
更多信息：
Jasmohan S. Bajaj, MD, MS, FACG，弗吉尼亚联邦大学胃肠病学、肝病学与营养学系医学教授。
来源/披露：
来源： Bajaj JS, et al. Am J Gastroenterol. 2026;doi:10.14309/ajg.0000000000003899.
参考文献：
- European Association for the Study of the Liver. J Hepatology. 2022;doi:10.1016/j.jhep.2022.06.001.
- Vilstrup H, et al. Hepatology. 2014;doi:10.1002/hep.27210.
披露： 作者声明无相关财务披露。
了解更多关于： 认知损害、酒精使用障碍、肝移植、脑病、肝性脑病、肝硬化、认知衰退、弗吉尼亚联邦大学
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