颅内出血（ICH）自发性病例占所有中风病例的10%-15%，其30天内的死亡率高达40%，一年后功能独立的比例极低。尽管缺血性中风的治疗取得了显著进展，但ICH因缺乏标准化治疗方案而仍然被低估。Code-ICH是一种基于治疗束（bundles）的结构化协议，旨在通过标准化干预和明确的时间指标来最小化血肿扩张并改善功能预后。
血肿扩大多发生在最初的3小时内，并与更差的预后相关。初始管理应优先考虑快速CT扫描、实验室评估和抗凝逆转，同时严格控制血压。
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方法论
根据当前共识和国际指南，关键的初始措施包括：
- 紧急神经影像检查：
- 进行无对比剂的头部CT扫描以确认诊断，评估血肿体积和位置，排除其他原因，并识别并发症如脑积水或脑疝。
- 预防和管理颅内高压（ICP）：
- 抬高床头至30°，维持正常血容量、血糖和体温。必要时可考虑镇静、渗透疗法（如甘露醇或高渗盐水），以及在特定情况下进行外部脑室引流。
- 积极且早期的收缩压（SBP）降低：
- 大多数血肿扩张发生在最初的2-3小时内。
- 建议将SBP目标值设定为约140 mmHg，避免过度或过快的降低。需维持24小时，防止骤降超过60 mmHg。
- 应在接诊后30分钟内开始，并在60分钟内达到目标值。
- INTERACT-3（《柳叶刀》，2023年）及其他研究显示，早期且持续的血压控制能改善6个月后的功能预后。
- 对于SBP高于220 mmHg的患者，建议采用静脉注射抗高血压药物，并进行严密监测。
- 在最初的2小时内，理想的SBP降幅为55-85 mmHg，以平衡功能收益与急性肾损伤风险。
- 快速逆转抗凝作用：
- 与抗凝相关的ICH（AAICH）预后更差且死亡率更高。
- INCH研究表明，快速纠正INR能够减少血肿扩张。
- 目标是在到达后30分钟内开始逆转。
- 使用特定药物：达比加群用idarucizumab，Xa因子抑制剂用andexanet，或在不可用时使用凝血酶原复合物。
- 时间依赖性强；延误会对预后产生负面影响。
- 早期手术干预：
- 如MISTIE III（《柳叶刀》，2019年）及后续研究所示，如果微创手术（CMI）在24小时内进行且残留血肿体积小于15 mL，则可以降低死亡率并改善功能预后。
- 理想情况下，应在到达后60分钟内进行神经外科评估。
- 手术咨询指征包括：幕上ICH大于20 mL、小脑血肿、脑室阻塞/伴脑积水的ICH、格拉斯哥评分低于14分、生物年龄较低且基线mRS≤2分。
- 血糖控制：
- 目标范围：非糖尿病患者为110-140 mg/dL，糖尿病患者为140-180 mg/dL，避免低血糖。
- 高血糖与更高的死亡率、血肿周围水肿相关，低血糖则可能加重神经损伤。
- 目标是在前72小时内保持90%以上的血糖测量值在目标范围内。
- 体温控制：
- 体温高于37.5°C时应使用退烧药，目标是在1小时内恢复正常体温。
- 推荐每4小时监测一次体温，持续7天。
- 高热与血肿扩张和更差的预后相关。
结论
Code-ICH将ICH的管理重新定义为一种可治疗且时间依赖性的紧急情况，提供了一种基于护理束和强有力证据的结构化方法。系统性采用该模型有潜力显著改善功能恢复、降低死亡率，并减少医疗不平等。
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