专家观点：肾脏病学中专科医生与全科医生的价值评估
核心要点：
- 评估肾脏病学中全科医生与专科医生的价值取决于评估方式。
- 全科医生与专科医生的分布最终将由市场需求决定。
近期肾脏疾病新治疗方法的激增，使得肾脏病专家难以在所有与肾脏相关的患者护理领域保持最先进的专业知识。
尽管有令人振奋的创新，医学生和内科住院医师对肾脏病学的看法仍然负面。学员们指出过度关注透析（即：治疗失败的情况）以及学科发展停滞不前。学员们还提到在医学院和住院医师培训期间缺乏肾脏病学的接触机会，这反映了医学院前两年肾脏病学教学已从临床医生转向生理学家，而在住院医师培训期间，住院医师而非专科医生主导的住院服务占主导地位。许多医学生和住院医师接触真实肾脏病专家的唯一机会是在肾脏病学选修课或住院服务的临时会诊中。
尽管如此，许多学员会承认肾脏病专家（与同样难以招满研究员职位的传染病专家一起）是"房间里最聪明的人"。这种认知可能是一把双刃剑，因为肾脏病学的内容领域可能被视为难以掌握。
已有项目正在开发中，旨在提高医学生和内科住院医师对肾脏病学的兴趣，但这些项目在全国范围内收效有限。2026-2027学年，仅有66.5%的肾脏病学研究员职位通过匹配填补——较前一年下降8%，且从2010年的90%填充率稳步下降。仅有48%的肾脏病学研究员项目通过匹配完全招满，而招满的项目往往是那些媒体影响力最大的项目，特别是那些专注于反映教职员工在肾脏病学专业领域专长内容的项目。
肾脏病学中全科医生与专科医生谁提供更大价值的问题，取决于如何评估这种价值。以下五个利益相关者值得考虑。
对专业的价值
治疗创新和专业合作已将肾脏病学从透析患者治疗（类似于铁肺）转向延缓或阻止慢性肾脏病进展（类似于脊髓灰质炎疫苗）。许多这些创新，如免疫球蛋白A肾病的治疗，来得如此之快，以至于典型肾脏病专家难以跟上它们。同时，肾脏病专家与其他专家之间持久的治疗合作关系正在演变（见表格）。大多数合作关系建立在人员的稳定性基础上，因此在实践中最好有指定担任这些角色的肾脏病专家，这样其他专科合作伙伴就不必每次与多位肾脏病合作伙伴重新开始。
截至2020年，一些肾脏病学研究员项目为肾脏病学实践的这些更窄领域提供了第三年的专注培训，包括5个肿瘤肾脏病学项目、10个肾小球疾病项目和5个家庭透析项目。这些项目是移植肾脏病学和介入性肾脏病学长期、更广泛的第三年研究员培训之外的补充。
美国内科医学委员会不会对这些传统领域进行认证考试或超出肾脏病学的认可。2006年，内科医学中新出现和新兴学科认可委员会建议取消附加资格证书，并采用持续认证工具来认可专注实践。
这一政策对肾脏病专注培训来说不应成为重大障碍，因为它将默认认可描述在肾脏病专家简历中的这种培训和经验，而无需参加额外的、压力大且昂贵的考试。肾脏病专注将更像肿瘤学，其中各种癌症的专业知识来自培训和经验而无需认证，而不是心脏病学，后者要求电生理学、介入、高级心力衰竭和成人先天性心脏病的认证需要额外的委员会考试。
对研究员培训项目的价值
自《美国新闻与世界报道》在2021年停止在其"最佳医院"报告中对肾脏病学项目进行排名以来，追求肾脏病学研究员职位的医学生住院医师一直在寻找替代方法来决定哪些项目最符合他们的需求。
研究员项目必须重新定位自己，以变得更加相关和吸引人。已提出并实施了几种方法，包括更加注重在管理跨专业疾病患者方面发挥主导作用，如心血管-肾脏-代谢(CKM)综合征和狼疮性肾炎/抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎。
Shah及其同事为肾脏病学中的专业轨道提供了量身定制于学员需求的蓝图。对专注领域感兴趣的学员被鼓励在研究员培训第一年结束前至少3个月通知项目主任，以便项目有足够时间为学员创建个性化轨道体验和第二年任务。轨道主任或导师与学员会面审查第二年课程。这些作者报告的轨道包括肾小球疾病、肿瘤肾脏病学、产科肾脏病学、肾脏移植、肾结石、心脏肾脏病学、家庭透析、透析中心医疗主任和临床试验。
这些专注轨道的创建可能有利于拥有临床基础和师资专长的大型研究员项目，但大多数项目可能可以通过关键教职员工的奉献和领导，在少数学科领域创建专注教育。
这些项目信息的传播主要通过社交媒体以及学员和教职员工在GlomCon和NephSIM等平台上的可见度。充分利用这些工具的研究员主任和专注领域倡导者在吸引学员方面最为成功。
对个体肾脏病专家的价值
追求特定内容领域专注培训的肾脏病学员这样做是因为对该内容有浓厚兴趣，并希望在临床实践、学术或行政领导中应用该专业知识。专注内容专业知识可能使肾脏病研究员在培训后寻找工作时更具竞争力。它可能增加个人在与同事和患者打交道时的自信。专注内容专业知识可能增加肾脏病专家参与相关临床试验并担任行业顾问/顾问的可能性。如果肾脏病专家不太可能发现临床实践或领导力在职业上令人满意，专注内容专业知识可以作为转向行业就业的出路。
对肾脏病诊所的价值
鉴于肾脏病学知识、诊断工具和治疗进展的近期激增，单个肾脏病专家几乎不可能在每个实践领域都精通。在线工具在管理个别病例时可能有所帮助，但不能替代从培训和实践中获得的专业知识。
在存在肾脏病转诊竞争的地理区域，专注内容专业知识可以在将患者与最合适的医生匹配方面提供优势。在学术肾脏病诊所中，教职员工的专注内容专业知识除了对学员招募具有吸引力外，还允许这些教职员工提供更知情的患者护理，并成为复杂多专业治疗领域的首选临床医生。例如，指定肾脏病专家与其在心脏病学、风湿病学、肝病学、泌尿学或产科学中的对应专家之间持续的专业关系，可以超越个别医生的贡献，包括病例讨论和期刊俱乐部。这些合作伙伴关系，特别是肾脏病专家、心脏病专家和内分泌专家之间为治疗CKM综合征（一位作者称之为"超级专家"）的大量患者群体而建立的，有潜力通过将重点从肾功能衰竭转向预防和早期干预来改变肾脏护理。
对患者的价值
大多数患者希望医疗保健更简单、更少碎片化。他们厌倦了在不同时间、不同地点与不同专业人士的多次预约，并且当提供者彼此不沟通时感到不满，使患者成为主要的信息传递者。这会促进对医疗保健系统的不信任，并增加治疗被省略或重复的可能性。
CKM综合征可能是该领域改进的最大机会，因为它在美国具有最大的慢性肾脏病负担，并且新疗法已被证明可以改善疾病的临床进程。CKM诊所的出现，所有专家在同一时间、同一地点，是对美国心脏协会顾问建议的适当回应，即通过促进以患者为中心的跨学科护理方法来减少护理碎片化至关重要。
类似由具有专注专业知识的肾脏病专家组成的多学科专科诊所模式，如表中所列，通过减少就诊旅行时间和改善提供者之间的实时沟通，促进患者满意度。由于保守管理晚期肾脏疾病成为透析的可接受替代方案，肾脏病学中姑息治疗的关注度不断增加。在姑息治疗方面接受专注培训的肾脏病专家更能胜任症状管理、预后沟通、参与共享决策和高级护理规划，并领导其他姑息治疗专家的跨学科团队。
全科医生的持续需求
尽管肾脏病学实践正在发展以关注学员和临床环境的需求，但美国仍有超过55万名透析患者和数百万慢性肾脏病诊所患者，他们的治疗不需要专注或亚专业的肾脏病学专业知识。社区医院和学术医疗中心将继续需要全科肾脏病专家。
随着肾脏病学研究员项目通过提供专注培训来满足学员的专业愿望并纳入快速扩展的肾脏病学知识和技能领域而使自己与众不同，许多学员将继续选择全科路径。
肾脏病学中全科医生与专科医生的分布最终将由市场决定。跨大地理区域的私人肾脏病诊所的整合可能使肾脏病专家的技能与当地需求相匹配成为可能。学术医疗中心可能会成为大多数具有专注培训或亚专业经验的肾脏病专家的所在地，因为这些内容领域的卓越将使他们的肾脏病部门在内部成为更好的合作伙伴，并在区域上更具竞争力。
追求专注专业领域的选择可以在肾脏病专家职业生涯的任何时候做出，而不仅仅是在研究员培训期间。现在是成为肾脏病专家的激动人心的时刻。
作者信息：
Jay B. Wish, MD 是印第安纳大学医学院临床医学教授，同时也是印第安纳波利斯印第安纳大学卫生系统的透析首席医疗官。他还是Healio | 肾脏病学新闻与问题编辑咨询委员会主席。可通过 jaywish@earthlink.net 联系。
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