摘要
背景 社会经济地位（SES）较低与心血管风险增加相关，但其与普通人群中颈动脉粥样硬化的关联研究较少。本研究探讨个体层面和社会区域层面的SES与颈动脉斑块负担的关联，并分析潜在性别差异。
方法 基于阿克什胡斯心脏检查1950研究的横断面分析，个体层面SES以教育程度界定，区域层面SES以城乡居住和市镇家庭收入中位数界定。通过颈动脉超声量化斑块负担（评分0–3/节段；最高24分），评分>3提示心血管风险升高。采用泊松回归在粗略和校正模型中估计SES与斑块评分的关联。
结果 纳入3673名参与者（女性48.8%；平均年龄63.9岁）。高等教育、中等教育和初等教育组的高斑块评分（>3）患病率分别为23.3%、28.2%和31.4%（趋势p<0.001）。与高学历者相比，初等教育女性和男性的斑块评分分别高32%和24%（p<0.001）。校正心血管风险因素后，女性和男性的额外粥样硬化负担仍分别达22%和12%（p<0.001）。区域层面SES未显示显著关联，且无性别交互作用。
结论 较低教育程度与两性更高的颈动脉粥样硬化负担相关，且独立于心血管风险因素，而区域层面SES无明确关联。这些发现表明教育差异导致动脉粥样硬化疾病负担，需在纵向研究中进一步探究。
现有研究基础
- 社会经济地位较低是不良健康结局的既定决定因素，但基于人群队列中颈动脉斑块负担是否与社会经济地位相关尚不明确。
本研究贡献
- 在基于人群的队列中，教育水平与颈动脉斑块负担存在明确关联，两性均存在该现象，但男性斑块负担显著高于女性。
研究影响
- 这些发现强化了社会经济地位较低者心血管疾病风险更高的证据，凸显在预防策略中考虑社会因素的必要性。
引言
在高收入国家，过去30年心血管疾病（CVD）死亡率持续下降，但该改善并未惠及全体人口。社会经济地位（SES）较低人群的CVD发病率显著高于高SES人群。急性心肌梗死住院患者的生存率在社会经济弱势群体中明显更低，出院后1年死亡率比最不贫困地区居民高30%。这一人群差距近期被列为医学研究的最大失败之一。
个体层面SES（如教育程度、职业或收入）已被证明影响心血管健康。区域层面SES（如城乡居住或社区经济状况）同样影响健康结局。挪威以全面福利政策和社会经济平等著称（基尼系数约0.27，全球最低之一），但健康的社会经济梯度依然存在，表明全民福利体系未能消除心血管风险的社会不平等。
颈动脉超声可评估粥样硬化斑块水平，反映全身动脉粥样硬化负担并预测未来心血管事件。传统上采用颈动脉内膜中层厚度（cIMT）评估心血管风险，但新证据表明斑块负担测量（尤其对老年人）预测心血管事件的能力优于cIMT。
尽管部分研究报道了SES与颈动脉粥样硬化指标的关联，但多数研究相对陈旧、依赖早期超声技术（侧重cIMT）、在心血管风险预防策略普及前开展，或仅关注特定人群（如仅男性）。个体和区域层面SES与颈动脉斑块负担的关联仍较少探索，且SES与颈动脉粥样硬化的关联是否存在性别特异性尚不明确。
研究亚临床动脉粥样硬化的社会经济差异至关重要，因颈动脉斑块负担反映心血管风险因素的累积影响，既是未来心血管事件的标志物也是独立预测因子。
因此，本研究旨在探究SES（1）教育程度、（2）居住地中心性指数和（3）市镇收入与颈动脉斑块负担的关联，并探索潜在性别差异。
方法
研究人群与设计
本研究基于阿克什胡斯心脏检查（ACE）1950研究的基线横断面分析。该研究为基于人群的前瞻性队列，邀请2011年11月1日时居住在阿克什胡斯郡且出生于1950年的所有居民参与。
基线检查于2012–2015年进行，包括空腹血样（检测血糖和血脂）、心血管风险因素问卷、颈动脉超声、心电图及临床检查。阿克什胡斯郡包含奥斯陆郊区及偏远农村地区，市镇人口密度和收入差异显著，可代表挪威全国情况。数据在郡内两家医院中心收集：奥斯陆东北部的阿克什胡斯大学医院（主要服务区）和奥斯陆西部人口稠密区的贝鲁姆医院。
社会经济地位评估
SES通过个体和区域层面变量评估：自报教育程度、市镇家庭收入中位数（挪威统计局2014年数据）及城乡居住程度。
教育程度通过六类问卷（从<小学至≥4年高等教育）获取，分析时合并为三组：初等教育（7–10年）、中等教育（11–13年，含职业教育）和高等教育（>13年）。
市镇家庭收入中位数基于含配偶/子女的家庭年收入，按三分位数分为低、中、高收入组。2014年阿克什胡斯郡22个市镇的家庭年收入中位数范围为76,743至93,897欧元。
中心性指数由挪威统计局开发，根据90分钟车程内的就业与服务可达性评分（0–1000分），分为六级（1级最中心，6级最偏远）。
动脉粥样硬化负担评估
ACE 1950参与者使用GE Vivid E9超声仪行颈动脉B型超声检查。依据曼海姆颈动脉内膜中层厚度与斑块共识定义颈动脉斑块。采用颈动脉斑块评分评估总动脉粥样硬化负担：双侧颈总动脉、分叉处、颈内及颈外动脉节段扫描，各节段最大斑块按最大直径评分（1.5–2.4 mm为1分；2.5–3.4 mm为2分；≥3.5 mm为3分），总分0–24分。既往研究证实评分>3可识别缺血性卒中和主要不良心血管事件高风险者。
斑块评估者不知晓医疗史和既往CVD。检查由两名经验超声技师和两名医师执行，所有评估者接受相同培训，入组期间进行两次评估者间可靠性测试（Cronbach k=0.999）。
其他变量
- 自报体力活动：分为五级（从"从不"至"几乎每日"），每周锻炼≥2–3次定义为高活动量
- 吸烟：自报当前/既往吸烟或从未吸烟
- 降脂药物使用：自报并经体格检查验证
- 心房颤动史：自报并经既往心电图记录验证
- 既往心肌梗死和卒中：自报
- 高血压：收缩压>140 mm Hg和/或舒张压>90 mm Hg和/或使用降压药
- 体质指数（BMI）：体重（kg）/身高（m）²
- 糖尿病：HbA1c≥6.5%或空腹血糖≥7.0 mmol/mL或使用降糖药
- 总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：血液样本检测（mmol/L）
统计分析
连续变量以均值±标准差或中位数（四分位距）表示，分类变量以频数（百分比）表示。组间差异采用χ²检验，有序SES类别的趋势采用χ²趋势检验（STATA nptrend命令）。斑块评分呈右偏分布且低值较多，采用泊松回归分析SES与评分的关联，结果以患病率比值（95%CI）表示。多变量模型校正高血压、吸烟、BMI、糖尿病、LDL胆固醇和体力活动等关键心血管风险因素。通过检验性别与SES的交互作用评估性别修饰效应（p<0.05为显著）。统计分析使用STATA/MP V.17.0。
患者与公众参与
ACE 1950研究基线检查期间，随机抽取参与者组成公众参与组，提供研究体验反馈。研究通过官网（ace1950.no）向参与者公开所有发表结果。
结果
5287名合格者中，3706人（64%）完成基线检查。居住地无缺失数据，故市镇收入和中心性指数无缺失。22人拒绝颈动脉超声，1人因技术解剖困难排除，11人教育程度数据缺失，最终纳入3673人。
平均年龄63.9（标准差0.65）岁，女性1793人（48.8%），北欧血统3592人（97.8%）。总体颈动脉斑块评分均值2.6（标准差2.1），女性2.1（标准差1.8），男性3.1（标准差2.2）（p<0.001）。
按SES分层的基线特征
约半数参与者为高等教育，三分之一为中等教育，五分之一为初等教育。中心性指数方面，22个市镇分入四组（阿克什胡斯郡无市镇属于最偏远的5–6组）：1组1925人（51.2%），2组908人（24.5%），3组850人（22.9%），4组23人（0.6%）。市镇收入方面：低收入组1051人（28.4%），中收入组845人（22.8%），高收入组1810人（48.8%）。
教育程度较低者心血管风险谱更差：初等教育组BMI更高，当前/既往吸烟率更高，高血压和糖尿病患病率更高。LDL-C水平在教育类别间相似，但降脂药物使用在低教育组更频繁。
中心性指数和市镇收入方面特征更接近，但存在趋势：越偏远居住和市镇收入越低，心血管风险谱越差。
三个SES变量与颈动脉斑块评分的关联
总体人群中，高等教育、中等教育和初等教育组的平均斑块评分分别为2.4（标准差2.0）、2.7（标准差2.1）和2.9（标准差2.3）（趋势p<0.001）。中心性指数1–4组评分分别为2.6、2.5、2.7和3.3（标准差2.1–3.0）（趋势p=0.08）。高、中、低收入组评分分别为2.6、2.6和2.7（标准差2.0–2.1）（趋势p=0.59）。
图2显示三个SES变量与斑块评分的性别分层关联。教育程度在女性（趋势p<0.001）和男性（趋势p<0.001）均呈显著趋势。中心性指数在女性呈显著趋势（p=0.027），男性则不然（p=0.12）。市镇收入与斑块评分无显著趋势（女性p=0.09，男性p=0.12）。
高斑块评分（>3）见于972人（26.5%）。教育程度方面：高等教育23.3%，中等教育28.2%，初等教育31.4%（趋势p<0.001）。中心性指数1–4组分别为27.3%、23.1%、28.1%和31.8%（趋势p=0.058）。低、中、高收入组分别为26.1%、24.1%和27.8%（趋势p=0.13）。
表2显示按性别分层的SES与斑块评分关联。教育程度与两性斑块评分显著相关，校正心血管风险因素后关联仍存在。中心性指数与女性斑块评分显著相关（中心性指数1至3和1至4组斑块评分分别增加13%和47%），但校正后关联减弱且无统计学意义。市镇收入与斑块评分无关联。未发现性别与SES的显著交互作用。
讨论
本研究发现较低教育程度与颈动脉斑块评分升高相关，该关联在两性中独立于传统心血管风险因素。区域层面SES（中心性指数、市镇收入）与斑块评分无明确关联，且SES与斑块评分的关联无性别修饰效应。
尽管教育程度与平均斑块评分存在统计学显著趋势，但组间绝对差异较小。既往研究证实斑块评分>3代表临床相关阈值，提示主要不良心血管事件风险升高。本研究中，低教育组高斑块评分比例显著更高，表明心血管风险分布存在临床相关差异。
既往研究显示低个体SES与cIMT测量的颈动脉粥样硬化相关。本研究将结果扩展至预测性能优于内膜中层厚度的颈动脉斑块评分。
中心性指数与女性斑块评分的关联在校正后减弱，我们认为该发现统计稳健性较低，主要具假设生成价值。区域SES与斑块评分的有限关联可能源于横断面数据局限，或地理分类未能充分捕捉社会分层聚居结构。
尽管在全民医疗和强福利政策的高收入国家开展，本研究仍揭示社会经济群体间颈动脉粥样硬化的持续差异。这些发现凸显需制定更有效策略以接触和动员社会经济弱势人群参与心血管预防。最高风险人群可能与医疗系统互动有限，行为风险因素（如吸烟、不良饮食）暴露更高，健康生活方式认知更低。
校正风险因素后，低教育程度与粥样硬化负担的持续关联可能部分源于慢性心理社会压力。这些因素可激活神经内分泌通路（如下丘脑-垂体-肾上腺轴），导致皮质醇持续升高和全身炎症。
低教育组心血管风险谱更差，可能反映较低健康素养（本研究未直接校正，但可能通过其他风险因素起作用）。丹麦调查显示低SES者健康素养较低。干预研究尝试通过提升健康素养预防CVD：针对高风险人群的线上干预、早期学校教育改革或面向弱势社区的定向措施，均被证明可有效提升健康素养并预防CVD。
本研究结果证实低教育群体在预防措施方面仍有未满足需求。教育背景或可作为心血管风险分层的SES替代指标。未来需纵向研究探究斑块进展与SES的关系，以及定向干预对减少CVD社会经济差异的影响。
优势与局限
主要优势：队列特征明确，采用新型评分方法严格评估颈动脉（预测未来CVD准确性优于传统方法）。
局限：横断面设计无法推断因果关系；部分数据基于自报问卷（可能存在回忆或报告偏倚）；参与者多为北欧血统（限制结果外推至更多元人群）；尽管校正多种混杂因素，未测量变量仍可能导致残余混杂。
结论
在本基于人群的研究中，较低教育程度（而非区域层面SES）与两性更高的颈动脉粥样硬化负担相关，且独立于传统心血管风险因素。亚临床动脉粥样硬化中社会不平等的持续存在，凸显将社会决定因素纳入综合心血管预防策略的重要性。
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