在继续接受《美国管理医疗杂志》采访时，前美国联邦医疗保险与医疗补助服务中心（CMMI）高级顾问、指南医疗公司创始人兼CEO桑杰·多德马尼医学博士（兼工商管理硕士）深入探讨基于价值的医疗护理发展前景。在谈及联邦医疗保险成本上涨、患者经济负担加重等挑战时，重点解析了人工智能创新应用的潜力与局限。
6月27日，CMS宣布启动"浪费与不当服务减少计划"（WISeR模式），将通过人工智能驱动的事前授权流程，针对低价值且易被滥用的医疗服务进行智能审查。这些服务包括皮肤组织替代物、电刺激神经植入装置以及针对膝关节骨性关节炎的关节镜手术等。尽管仍将保留医生的专业判断权，但初期仅在亚利桑那州、新泽西州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、德克萨斯州和华盛顿州六个州进行试点。
这项改革紧随美国卫生与公共服务部与CMS联合宣布的50余家主要保险公司自愿承诺改进事前授权程序的重要政策动向。
AJMC：关于未来可能的豁免政策，目前有哪些信息？
多德马尼：目前尚未明确。但当模式投入运行后，我们预计CMMI将通过意见征询会等形式持续完善机制，确保不会产生新的问题或潜在危害。这包括是否需要加强监测、优化报告机制，以及完善临床人工审核等环节。这需要建立临床升级通道来获取各方信任。
AJMC：WISeR模式承诺加快审批并减少不必要的医疗程序，但也引发对临界病例可能出现延迟或被拒的担忧。如何平衡潜在效益与医疗可及性风险？
多德马尼：医疗决策本质上是建立信任的过程。这些复杂的病例必须由人工主导审核，避免僵化规则带来的问题。通过建立透明流程和快速申诉机制，将临床证据作为决策基础而非单纯依赖算法阈值，能够更高效管理拒付流程。
当前改革是在CMS创新中心一贯严谨的评估体系下开展的。关键问题是：能否将反欺诈最佳实践应用于减少低价值医疗服务，通过AI赋能的事前授权降低可避免的医疗成本和患者风险？
AJMC：您提出"通过数据科学与商业智能结合，提升医疗价值"的使命，在当前医保资金、药品定价等政策争议中将如何发挥作用？
多德马尼：我国正面临严重的医疗可负担性危机。联邦医疗保险信托基金的可持续性在宏观层面已引发担忧，而微观层面患者面临高昂自付费用，不得不在基本生活与医疗支出间抉择。药价涨幅十年间从3-5%飙升至12-13%，这种趋势不可持续。我们需要通过技术创新控制整体成本，这正是指南医疗的核心愿景。
虽然当前支付模式改革正在推进基于价值的支付体系，但我们必须确保这些改革能切实减轻患者和纳税人的负担。通过AI技术降低运营成本、扩大服务可及性，同时保留医患互动的人文关怀，这正是价值医疗之路。WISeR模式带来的医保系统透明度提升，将为未来创新提供实践基础。
AJMC：如何平衡价值医疗中的技术创新与人文关怀？
多德马尼：许多人都有需要照顾的老人，我们既不希望完全由机器决定医疗资格，又期待技术带来更便捷的检测服务和即时诊断。在缺乏有效监管的1.8万亿美元政府医疗支出领域，适度的技术监管是必要的。
作为医疗从业者，我们既要拥抱技术带来的临床决策支持，又要警惕潜在风险。医疗本质是充满人文关怀的事业，早期创新采用者需要有勇气面对变革带来的各种挑战。这些讨论虽然艰难，但对医疗体系发展至关重要。
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