尽管冠心病(CHD)死亡率有所下降，但冠心病仍然是所有美国人的主要死因。再灌注疗法（包括血管成形术和溶栓剂）如果在症状出现后的几小时内实施，可以进一步降低冠心病的发病率和死亡率。然而，寻求治疗的延迟时间过长，严重限制了从治疗中受益的患者数量和治疗的有效性。为了进一步降低急性心肌梗死(AMI)的发病率和死亡率，国家心肺血液研究所(NHLBI)于1991年启动了国家心脏病发作预警计划(NHAAP)。NHAAP认识到缺乏支持公共教育活动以减少AMI延迟的实证依据，并将初期工作重点放在促进急诊科(ED)的及时评估和治疗上。同时，NHLBI开始规划REACT（冠状动脉快速早期行动）试验，以便更好地为NHAAP提供有效的公共教育项目信息。
REACT设计已在其他地方描述过。简而言之，REACT研究是一项为期四年的多地点社区试验，涉及五个学术现场中心（阿拉巴马大学伯明翰分校、马萨诸塞大学医学中心、明尼苏达大学、德克萨斯大学健康科学中心，以及西雅图金县急诊服务部门与波特兰俄勒冈健康科学大学的合作）和一个协调中心（新英格兰研究所，沃特敦），并与NHLBI的工作人员合作。每个现场中心确定了两对在人口统计特征上相匹配的社区，总计20个社区。每对中的一个社区被随机分配为干预组；每对中剩余的社区作为对照组。本文描述了基于理论的REACT干预措施及其干预组件的开发过程。
为期18个月的REACT干预措施是在为期一年的规划阶段开发的，使研究人员能够研究：(1)相关研究文献；(2)指导干预开发、实施和评估的行为理论；(3)形成性研究，以更好地了解与AMI症状就医相关的决策过程和感知障碍与促进因素；(4)干预设计问题；(5)核心信息；(6)目标人群及相关的干预组件和策略；以及(7)基于干预组件和理论的结局、影响和过程测量。
研究AMI症状就医延迟的文献
AMI患者延迟的文献已在其他地方回顾过。简而言之，与延迟时间较长相关的人口统计学特征表明，以下群体可能从有针对性的干预中获益更多：年龄较大、女性、非裔美国人，以及虽然不一致但包括低收入、低社会经济群体和无保险的人群。与延迟相关的病史、临床和症状因素包括：有冠心病史会增加延迟（虽然结果不一致），症状严重程度增加会减少延迟，"典型"的胸痛症状会缩短延迟；症状缓慢发展会增加延迟；将症状归因于非心脏原因会延长延迟；而相信冠心病可预防会缩短延迟。这些数据表明，教育人们将适当症状归因于可能的AMI并寻求治疗的重要性。
与寻求治疗延迟相关的行为和环境因素包括：症状发作时在家、症状发作后回家或配偶在家会增加延迟；家庭成员而非非家庭成员在场时延迟时间更长；尝试应对症状会增加延迟；尝试联系医生会导致更长的延迟。这些行为和环境因素表明，有必要将教育工作重点放在AMI患者的家庭成员上。
指导干预开发的行为理论
社会认知理论和自我调节理论被确定为指导干预开发、实施和评估的最合适理论。随着研究文献和形成性研究被纳入规划以及干预措施的开发，这两个理论的各个方面被整合，提供了总体行为改变的理论方法。将社会认知理论和自我调节理论部分结合的综合模型如图1所示。
社会认知理论
社会认知理论最常作为社区干预的基础，提供了有效方法的最佳证据。社会认知理论认为行为是由行为、个人和环境影响之间的相互作用所解释的。来自可信人士的言语说服、反馈、支持和强化对于建立和维持行为改变非常重要。自我效能被视为人们参与特定行为可能性的主要预测因素。
自我调节理论
自我调节理论的部分内容对于构建干预措施很有用，因为它特别涉及疾病行为和寻求帮助。寻求帮助被视为一种自我调节过程，其中对身体状态的感知产生疾病表征，伴随情感反应，为应对计划和行动提供基础。应对计划和行动会被评估并在必要时重新制定。症状出现时会激活三个主要阶段。在问题表征阶段，基于记忆考虑症状属性，以确定问题特征和应对目标。在行动规划阶段，针对疾病和情感反应开发应对反应，包括具体行为及其预期效果。在评估阶段，个人应用规则比较行动前后的症状，以达到消除症状的目标。随着新假设的产生、应对行动的启动及其后果的评估，这些阶段可能会循环。
自我调节理论还认为这些认知过程伴随着情感过程（如恐惧、痛苦）。外部压力源被认为会影响就医行为，增强症状严重程度或调节情绪困扰。自我调节理论还表明应对反应存在广泛的人际和个体内差异。最后，该模型认为应对风格或倾向性因素（如压抑应对风格）会塑造体验。
开发干预的形成性研究
虽然文献揭示了AMI症状延迟的重要预测因素，但也存在不一致性，表明需要更好地理解影响延迟的因素。因此，形成性研究解决了两个需求：(1)收集额外的定性数据，以补充现有且有时相互矛盾的数据，以更好地了解与AMI症状就医相关的决策过程；(2)确定20个REACT社区的概况，以便在干预开发过程中考虑人口统计和医疗保健交付系统特征的范围；这些概况也为试验期间的干预工作人员提供了指导。
焦点小组
如其他地方所述，焦点小组和关键信息者方法被用于更好地了解患者和医护人员对AMI的反应。这一过程涉及在地理区域上分布的34个焦点小组，参与者包括经历过AMI的成年人、有AMI风险因素的人或AMI患者的家庭成员，总计207名参与者；参与者代表了性别、年龄和种族群体（非裔美国人、西班牙裔美国人和白人；20个研究社区中三个主要的种族群体）。社会认知理论和健康与疾病行为的自我调节模型指导了涵盖AMI症状就医决策过程的提问路线。关键问题领域包括：症状识别、期望和标签；对快速行动益处和就医障碍的感知；咨询他人的影响；应对策略；以及可能影响行动的其他因素。此外，还进行了24次关键信息者访谈和15个焦点小组（91名参与者），对象为心脏病专家、初级保健医生、急诊医学医生、住院护士和门诊护士。问题探讨了与患者延迟相关的知识、信念和感知；他们的常规护理实践；以及其实践环境的政策和程序。
虽然结果在其他地方有详细总结，但医护人员报告没有高度意识到患者延迟的问题，非常担心实践限制给患者教育带来的障碍，并表示需要具体的建议来改善患者教育。患者和家庭焦点小组的结果表明，干预需要促进：对AMI症状的现实期望，以解决对AMI典型症状为严重和致残性疼痛的误解；为AMI症状制定计划；建立对症状归因的信心；以及拨打9-1-1获取医疗援助（而不仅仅是提供运输）的好处。此外，女性报告经常不恰当地认为自己没有AMI风险。还发现了地区以及文化和种族差异。这些定性发现与已发表的数据一起被纳入，以指导干预开发。
社区概况
还进行了形成性研究，以确定社区特征，包括人口统计、服务、教育设施、雇主群体、医疗保健系统特征（初级保健、医院、急救医疗系统[EMS]）和媒体渠道。在规划过程中考虑了这些因素，以确保干预与社区特征相兼容。在干预过程中，干预工作人员更新了这些概况，以完善为每个社区制定的具体现场行动计划，并将关键社区意见领袖纳入规划。
干预设计问题
虽然已经实施了减少心血管风险的社区活动，但REACT干预开发面临两个突出挑战：开发灵活但单一的共同干预措施；以及解决一种相对独特的行为，即急性事件的医疗保健寻求行为，这与重复生活方式风险因素行为有显著不同。
需要统一的项目内容但保持社区灵活性
与所有试验一样，REACT需要标准化的研究方案：(1)为干预工作人员提供明确指导；(2)建立具体的干预目标和随后的过程评估，以记录实现这些目标的进展；(3)使干预被视为一个总体干预而非10个独立干预，以便跨站点汇集影响和结果数据；(4)为他人复制或扩展提供明确的干预描述。尽管如此，还需要灵活性来解决研究社区之间的差异，基于：(1)影响症状感知、症状归因和医疗保健寻求的文化、社会经济和种族多样性；(2)影响接触人口群体方法的文化和种族多样性；(3)医疗保健系统差异，如保险和管理式医疗计划的组合，影响实施专业人员和患者教育组件的计划；(4)现有媒体和社区之间的媒体重叠，影响可用于研究的媒体渠道的性质和范围；以及(5)现有社区结构的变化，影响组织社区支持干预的方法。
行为的本质
此外，结果行为的本质也带来了挑战。认识到AMI症状的就医行为与试图改变具有长期学习历史、通常有明确行动线索或刺激、并提供许多尝试改变、行为演练和反馈机会的生活方式行为显著不同。另一方面，数据显示AMI症状通常模糊多变，而AMI症状的就医行为是一种几乎没有或完全没有学习历史的行为，几乎没有或根本没有行为演练的机会。由于旁观者和家庭成员影响就医延迟，全面的干预需要同时解决患者行为和社区中其他人的行为。最后，医疗行动可能会受到临床医生建议的极大影响，但临床医生面临众多限制（如缺乏时间或咨询技能，或缺乏报销），无法提供教育。REACT中涉及的行为的独特性强调了需要仔细概念化开发多组分干预措施。
干预的开发和实施
随着形成性研究的进展，可以确定干预的目标人群和组件。也可以为受众指定症状和行动的信息内容。因此，干预的开发是迭代进行的，应用相关理论概念。
四组分干预针对不同目标人群：社区组织，动员社区并争取医疗和非医疗社区领导者和机构的支持；社区教育，促进高风险个体、家庭成员和一般社区居民的意识、知识、信念、技能、行为意图和自我效能；专业人员教育，提高提供者的知识、行为能力和自我效能，以及他们对患者的教育；患者教育，针对高风险患者及其家属，促进快速应对AMI的知识、行为能力、自我效能和行为。在为每个组件定义目标后，可以依次确定过程和影响措施，从而形成研究框架（见图2）。
信息内容
定义了核心信息的两个方面：症状内容和行动内容。
症状内容
数据显示胸痛是最常见的AMI症状，气短是第二常见的。然而，焦点小组数据显示胸痛和气短可能伴随其他症状，这些症状可能更为突出。此外，数据显示症状因年龄、性别和种族而异。在这些数据和研究的行为理论指导下，开发了干预策略，既包含人际渠道（如大众媒体），也包含人际方法。在非人际策略中使用的核心症状信息强调胸痛是AMI的主要症状，气短是另一种常见症状，但强调可能存在其他症状。人际策略允许扩展这一核心症状信息，描述可能伴随AMI的其他不太常见的症状范围。
行动内容
考虑将拨打9-1-1作为主要行动信息，特别是在有高级生命支持(ALS)的地区。然而，在9-1-1第一响应者训练最少的地区，拨打9-1-1可能会延迟接受治疗。此外，REACT焦点小组表明，一些患者报告对急救医疗服务(EMS)信心不足，基于EMS响应者的护理水平感知或EMS会将患者送往低偏好急诊科的感知。也非常关注生成可能无意中暗示患者自行驾车前往急诊科的信息。REACT确定的核心行动信息是拨打9-1-1或快速到达急诊科。
理论在干预中的应用
社会认知理论和自我调节理论作为干预的主要行为改变理论。此外，还纳入了实施理论和模型，包括社区组织理论、创新扩散理论和社会营销理论。
行为理论的应用
Perry及其同事概述的社会认知理论主要概念用于描述REACT干预的具体方面（见表1）。基于自我调节理论预测的广泛差异，干预纳入了人际策略，允许在患者和提供者组件内进行定制，但在社区组件内也进行定制，以补充其他非人际的媒体策略。
实施理论和模型的应用
社区组织被视为协助社区利用资源实现社区领导人认可目标的计划过程。纳入了五个阶段：(1)社区分析，(2)设计启动，(3)实施，(4)维护，以及(5)传播/重新评估。在社区中采用了三种社区组织模型：联盟模型，发展现有组织之间的联系；领导力模型，确定关键社区领导者并将他们聚集在一起；以及领导机构，与社区机构合作作为活动的主要联络人。
扩散理论描述了"创新"如何通过以下方式被采纳：(1)知识（意识），(2)说服，(3)决策，(4)实施，以及(5)确认。对于医疗保健提供者和组织，这意味着重点关注：(1)项目目标的意识，(2)实施患者和提供者组件的动机，(3)实施援助，以及(4)维持干预的鼓励。扩散研究表明大众媒体对意识影响最大，而人际渠道在说服个人采纳创新方面更有效。因此，设计干预确保：(1)通过大众媒体和人际接触促进医疗保健组织和群体的意识，媒体工作被纳入（如直邮）以增加患者和提供者的意识；(2)大众和目标媒体工作伴随REACT工作人员和志愿者的人际工作（学术详细说明、工作人员会议等），以促进组织和提供者采纳患者和提供者教育组件；以及(3)在整个实施过程中持续进行媒体和人际接触。
Rogers确定了不同的采纳群体。"创新者"最容易被说服采纳创新，通常是关键有影响力的人或意见领袖。其他群体（早期采纳者、早期多数、晚期采纳者和落后者）也很重要，以便识别，使干预最初可以关注最可能改变的人。在这些原则指导下，REACT干预纳入了持续的社区分析，以识别意见领袖并征求他们的参与。
最后，社会营销原则被用于制定社区和患者教育组件。关键阶段指导REACT实施：市场分析确定了每个社区的市场、消费者和组织结构；规划制定了营销计划的营销组合策略；开发、测试和改进计划元素预测试并改进了沟通概念、信息和产品；随着营销组件和营销计划的实施，过程数据使能够在短期18个月干预中必要时开发改进措施。
定义和实施干预组件
通过开发每个干预组件的最低核心暴露标准来解决平衡标准化与灵活性的需求，这些标准规定了人际和非人际策略。为每个干预社区制定了现场行动计划，详细说明满足标准的具体方法。这种方法标准化了干预，同时允许方法上的必要灵活性。干预由每个社区中1.5-2.0个干预人员职位实施，他们与相关学术现场中心的调查员和工作人员密切合作，并与REACT中心、干预社区、协调中心和NHLBI的其他调查员和工作人员协调。最终组件如下所述；每个组件的暴露标准可在网站上获得。
社区组织
该组件让组织和个人参与协作努力，动员其资源和机构结构以减少AMI延迟。为每个社区选择的动员模型基于该社区的文化、能力和偏好，包括领导机构、部门领导网络和联盟模型。
社区教育
该组件针对AMI风险群体、其配偶和家庭以及一般公众。风险目标群体包括：曾有AMI病史、有冠心病但无先前MI病史，或仅有AMI风险因素（高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、年龄较大）的人群。方法包括针对群体环境（如公民团体和俱乐部）的项目和信息，以及大众和小众媒体。目标包括建立对AMI和延迟问题的意识和知识；识别AMI症状；修改可能阻碍就医的信念；建立提高行为意图和行动的技能；以及增加对AMI症状快速反应的自我效能。
医护人员教育
各种与AMI风险人群接触的医疗保健专业人员都有机会对患者进行教育。专业人员教育组件纳入了多种人际（如学术详细说明、继续医学教育项目）和非人际（如新闻通讯、小册子）策略。专业人员教育干预组件旨在：(1)提高对患者延迟相关因素的理解，(2)增强学习技能和干预患者的能力，(3)增强以患者为中心的咨询，以及(4)影响临床实践。目标专业人员包括初级保健医生、心脏病专家和急诊医学医生；急诊科、住院和门诊护士；急救医疗服务人员；药剂师；以及家庭护理服务提供者。
患者教育
患者教育组件包括人际（个人和小组）以及非人际（传单/小册子、海报、磁铁和其他"令牌"、视频）策略，以接触高风险患者及其家属。重点是改变患者对AMI症状快速行动的知识、信念、态度、技能、行为和自我效能。采用以患者为中心的咨询、榜样示范和行为演练原则。一些患者教育由REACT工作人员进行，但主要依靠提供者来提供大多数患者教育。
干预中的序列安排
REACT干预被开发为对干预组件以及每个组件内的不同方面进行排序。首先开始社区组织组件，以促进社区支持。还尽早开始专业人员教育，以告知提供者、发展项目支持，并为后续患者教育提供基础。社区教育活动也随时间变化，以确保信息的充分营销显著性。
干预材料
集中开发了各种材料以支持干预组件（网站上提供材料清单）。现场中心预算也允许开发额外的现场特定材料。
干预评估
结果、影响和过程评估计划在总体研究框架中定义（见图2），并在其他地方详细描述。虽然主要和次要结果很早就确定了，但干预规划确定了过程和影响措施。通过急诊科日志和急诊科及住院医疗记录审查评估结果，以确定行为、医疗和健康结果。通过调查三个社区群体：随机选择的社区居民、因胸痛入院并被诊断为不稳定心绞痛或AMI的患者，以及在急诊科因胸痛就诊但未入院的患者，来完成影响测量。通过记录每个社区的活动进行干预过程评估。
总结/讨论
REACT干预是一项基于理论的多组分18个月计划，旨在减少AMI症状患者就医的延迟时间。该干预从1996年4月1日到1997年9月30日在10个干预社区实施，与10个匹配的常规护理社区进行比较。该干预与其他冠心病风险降低计划不同，因为它针对急性事件的医疗保健寻求行为，而不是专注于改变与重复生活方式行为相关的风险因素。REACT干预还与其他试图减少AMI症状就医延迟的干预不同，因为它：基于结合理论模型开发，该模型包含解决社区干预和急性症状医疗保健寻求的理论概念；纳入了相关实施理论；在规划中考虑了相关文献和形成性研究；通过创建最低核心暴露标准并详细说明每个社区的现场行动计划，解决了创建统一但灵活的干预方法；并且正在通过REACT研究的随机对照试验进行评估，该研究的结果、影响和过程测量由研究的基于理论的框架定义。NHAAP的先见之明，认识到在任何全国性活动之前需要实证数据，以及NHLBI对REACT试验的支持，应该会带来研究结果，为全国性努力提供结构，以减少冠心病（该国主要死因）的发病率和死亡率。
致谢
REACT（冠状动脉快速早期行动）试验由国家心肺血液研究所（马里兰州贝塞斯达）的合作协议U01-HL-53141、U01-HL-53412、U01-HL-53149、U01-HL-53155、U01-HL-53211和U01-HL-53135支持。干预材料的复制还得到了Genentech, Inc.的额外支持。
作者感谢REACT数据和安全监测委员会：Charles Francis, MD（主席）、Genell Knatterud, PhD、Amelie Ramirez, Dr. PH、Terence Valenzuela, MD和Thomas Vogt, MD。
REACT协作研究小组由以下参与机构和主要工作人员组成：阿拉巴马大学伯明翰分校，伯明翰，阿拉巴马州：James M. Raczynski, PhD（首席研究员）、Vera Bittner, MD、Carol Cornell, PhD、Janice Gilliland, MA, MSPH、Linda Goodson, RN、Laura Leviton, PhD、Herman Taylor, MD、Judy Taylor, PhD；马萨诸塞大学医学院，伍斯特，马萨诸塞州：Robert Goldberg, PhD（首席研究员）、Barbara Estabrook, MSPH、Jane Zapka, ScD；明尼苏达大学公共卫生学院，明尼阿波利斯，明尼苏达州：Russell Leupker（REACT指导委员会主席）、John Finnegan, PhD（首席研究员）、Deborah Alexander、Neil Bracht, MSW, MPH、Paul G. McGovern, PhD、David M. Murray, PhD；德克萨斯大学健康科学中心休斯顿公共卫生学院，休斯顿，德克萨斯州：Darwin Labarthe, MD, PhD（首席研究员）、Milt Nichaman, MD（前任首席研究员）、David Goff, PhD（前任首席研究员）、Ruby Benjamin-Garner, MD、Wenyaw Chen, PhD、Adriana Linares, MD、Alfred McAlister, PhD、Angela Meshack, Dr.PH、Dilip Pandey, MD, PhD、Roy Reyna, MD、Richard Smalling, MD, PhD；西雅图金县急诊医疗服务部门和波特兰州立大学俄勒冈健康科学，西雅图，华盛顿州和波特兰，俄勒冈州：Mickey Eisenberg, MD, PhD（金县首席研究员）、Jerris Hedges, MD（俄勒冈健康科学大学首席研究员）、Mohamed Daya, MD、Dan Henwood, MD、John Jui, MD、Clay Mann, PhD、Hendrika Meischke, PhD、Sheri Schaeffer；项目办公室：国家心肺血液研究所，贝塞斯达，马里兰州：Denise G. Simons-Morton, MD, PhD（项目科学家）、Lawton Cooper, MD（副项目科学家）、P. Scott Allender, MD、Mary Hand, MSPH, RN、Michael Proschan, PhD、Elaine J. Stone, PhD、Mario Stylianou, MS；协调中心：新英格兰研究所，沃特敦，马萨诸塞州：Stavroula Osganian, MD（首席研究员）、Cheryl Caswell, MBA、Norina Coppinger、Maggie Cotter、Henry Feldman, PhD、Sarah McGraw, PhD、Paul Mitchell, MS、Kathy Schulman, MS、Kevin Smith, MA。
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