院前环境中点-of-care超声的应用：临床应用与未来方向Use of point-of-care ultrasound in prehospital settings: clinical applications and future directions - Przegląd Lekarski

点-of-care超声（POCUS）是一种简单快速的诊断方法，用于急诊医学中补充体格检查并指导治疗决策。技术进步和超声设备的微型化使得POCUS在院前环境中成为可能。它在院前医学的多个领域成功应用，主要用于优化高级生命支持质量、识别心脏骤停的可逆原因、诊断呼吸困难或胸痛，以及评估多器官创伤患者。然而，需要注意的是，在院前医学中使用POCUS通常在不利条件下并在时间压力下进行，存在某些危险和限制。此外，急诊医学中POCUS的培训计划尚未完全确定。不同国家的急救医疗系统对POCUS的采用情况各不相同。本文回顾了在院前环境中使用超声的研究，探讨了将POCUS整合到这些环境中的限制，并讨论了在院前医学中发展这种诊断方法的未来可能性。

引言

点-of-care超声（POCUS）是指在院前和医院环境中直接在患者护理点进行的超声检查。POCUS涉及由非放射学专家的医务人员使用超声诊断。这种方法旨在减少诊断患者所需的时间并简化治疗过程。随着便携式POCUS功能的增强以及机器变得更轻更小，同时保持图像质量，POCUS扩展并被采用到多种环境中的潜力不断增长，改善患者护理和临床结果。

本文回顾了在院前环境中使用超声的现有研究，并探讨了将POCUS整合到这些环境中的限制。

急诊医学中使用的超声设备

技术进步和超声设备的微型化使得POCUS在院前医学中成为可能。多家制造商提供高质量的便携式超声设备，其成像质量通常可与固定设备相媲美。在院前医学的挑战性情况下，无线超声换能器（正变得越来越普遍）被证明是理想选择。目前的移动超声机器提供标准成像选项，如B模式和M模式，以及先进的多普勒选项。这些成像模式可对特定结构进行定性和定量评估。

急救医疗团队的能力和培训

十多年前，院前环境中的POCUS被确定为急诊医学中的五大研究主题之一。自那时起，大量出版物探讨了在院前环境中用于早期检测和管理危及生命状况的超声实施和使用。然而，实施院前超声面临显著挑战。急救医疗服务（EMS）人员对POCUS的采用因国家而异，原因在于院前系统的不同结构、可用技术以及针对性培训计划的发展。尽管有相关经验报告，但组织培训以使急救超声用于患者护理所需的条件仍不明确。一些出版物引用了培训期间应执行的特定检查数量。除获取技能外，还需考虑随时间保持这些技能的问题。

尽管存在各种教育方法，但几篇综述表明，无论基础资质、经验、培训时长或质量如何，急诊医师和护理人员可能能够相对迅速地掌握POCUS技能。在Quick等人的一项研究中，接受全面教育和培训并有广泛患者接触的一小组护理人员展示了与创伤外科医生相似的POCUS解释准确性。Engelen等人进行的观察性研究调查了在德国使用院前POCUS的情况，表明具有有限超声专业知识的急救医疗服务医师能够在院前环境中正确执行POCUS。

在波兰，急救医疗团队执行的超声检查不受法律规范。这导致对急救医疗服务人员执行院前POCUS的权利和能力存在不同解释，导致全国范围内对此方式的获取机会不平等。便携式超声设备已在波兰所有空中救护车基地定期使用约10年。虽然在直升机运输过程中使用POCUS不是强制性的，但在涉及受伤患者的情况下经常使用（图1）。在任务期间使用便携式超声设备受内部直升机急救医疗服务（HEMS）指令的规范。HEMS医疗人员，包括医生和护理人员，接受基本POCUS培训，并举行年度进修课程和高级培训课程以保持这些技能。2023年6月23日卫生部长条例首次将急诊超声列入护理人员可能提供的程序清单，前提是完成认证课程。2024年5月22日卫生部长条例于2024年6月5日生效。新条例为护理人员引入了资格课程，使他们能够根据急诊协议执行超声检查。计划于2025年10月启动的医疗救援研究硕士课程毕业生将获得相同资格。

院前点-of-care超声的当前临床应用

根据现有文献，POCUS在院前环境中成功应用于多个领域，主要用于心脏骤停、呼吸困难、胸痛和创伤（图2；表1）。

表1. 院前点-of-care超声使用临床算法

缩写：CRAFT（颅骨、呼吸、腹部、心脏功能和创伤整合）；CPR（心肺复苏）；E-FAST（扩展创伤超声重点评估）；FAST（创伤超声重点评估）；FATE（重点经胸超声心动图评估）；FEEL（紧急生命支持中的重点超声心动图）；ICP（颅内压）；LUS（肺部超声）；PEA（无脉电活动）；ROSC（自主循环恢复）

心脏骤停

国际急诊医学联合会共识声明建议在心脏骤停期间的节律检查中使用超声，但不得延长胸外按压的中断时间。许多急诊医学会要求进行超声培训，包括在心脏骤停期间使用超声。POCUS已包含在欧洲复苏委员会（ERC）和成人高级生命支持（ACLS）的现行指南中。在心脏骤停中，院前超声可以成为急救医疗服务人员评估心脏活动、识别心脏骤停的可逆原因以及指导干预的宝贵工具。

REASON（REscue with Advocacy, Emergency Sonography, and Outcomes in Non-traumatic cardiac arrest）试验是一项大型多中心非随机前瞻性观察研究，调查了在心脏骤停患者中使用POCUS评估心脏活动及其与生存率的相关性。首先，该研究表明54%的无脉电活动（PEA）患者在初始超声检查中显示心脏活动。尽管手动脉搏检查仍然是标准ACLS协议的一部分，但POCUS提供了可能更快、更可靠的脉搏检测方法。已证明心脏超声在评估心室收缩活动时比手动触诊提供更客观的脉搏测量。

超声检查中存在心脏活动可区分真正的PEA与伪PEA。指南强调，目前没有标准化定义描述心脏骤停期间POCUS上可视化的心脏运动。心室容积无变化的壁碎片或心肌震颤的孤立运动，以及心脏瓣膜的孤立运动，不符合伪PEA诊断标准。伪PEA与自主循环恢复（ROSC）和生存的可能性更高相关。REASON研究发现，即使超声检查中存在轻微的心脏活动也与入院和出院生存率显著相关。相反，无心脏活动与极低的生存率（0.6%）相关。Heydari等人进行的一项研究，调查了非创伤性心脏骤停和非可电击心律的成年患者，表明初始POCUS上存在心脏运动与ROSC相关。初始POCUS检测到心脏活动的患者结果明显更好，ROSC率为52.1%，而无心脏运动的患者为12.3%。无心脏活动的患者出院生存率仅为0.69%。

对于发生心室颤动或无脉性室性心动过速的患者，救援人员应优先进行快速安全的除颤。然而，识别可逆原因对于改善非可电击心律的复苏结果至关重要。当前ERC和ACLS指南建议在非可电击心律（PEA和无脉电活动）中使用POCUS检测这些原因。这些可逆原因可描述为缺氧、低钾/高钾、低体温/高体温、低血容量/填塞、张力性气胸、血栓形成和毒素（通常称为4Hs和4Ts）。其中四个原因——低血容量、心包填塞、张力性气胸和急性肺栓塞——可以使用POCUS诊断。然而，应考虑在心脏骤停患者中解释超声结果的局限性。指南特别警告不要将右心室扩张单独过度解释为大块肺栓塞的指标。心脏骤停发作后几分钟，右心室扩张开始，因为血液沿着压力梯度从体循环转移到右心。此外，预先存在的肺部或心脏疾病可导致右心室扩张、肺动脉高压和右心室功能障碍。

POCUS在心肺复苏（CPR）中的其他应用包括确认气管插管（比二氧化碳图更快）、指导胸外按压期间的最佳手位、使用血管超声或经食管超声心动图以及复苏后评估。

终止复苏努力仍然是一个有争议的话题。当前指南考虑的因素包括事件是否被目击、初始心律、CPR持续时间以及潜在原因。然而，整合POCUS提供了可能改善CPR期间决策的新方法。Heydari等人进行的前瞻性研究发现，心脏停搏持续至少10分钟是无法生存的高度特异性预测指标，特异性为100%，且无ROSC。这些发现与Kim等人的研究结果一致，后者报告当心脏停搏持续10分钟或更长时间时，非ROSC的敏感性为90%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为93.3%。这些结果强化了系列POCUS在识别无效复苏和指导终止决策中的作用。然而，当前复苏指南警告不要仅将超声用于心脏骤停的预后判断，特别是用于终止复苏努力。

将POCUS整合到心脏骤停管理中面临挑战。一些研究人员指出，在某些情况下进行超声可能会使救援者从患者护理中分心，导致情境意识降低。van der Geest等人在模拟条件下进行的一项小规模研究评估了进行超声对分心过程的影响。在这项前瞻性模拟试验中，75%的HEMS医师因忙于进行超声而未能注意到患者状况恶化。几项研究提出了担忧，即CPR期间的超声成像可能会中断按压并负面影响复苏结果。在Reed等人、Clattenburg等人和Huis等人的研究中，护理人员在CPR期间使用POCUS与显著增加的脉搏检查时间相关，几乎使当前指南推荐的最大10秒时间翻倍（17-21秒，视研究而定）。已提出几种策略以最小化这些中断。心脏骤停中使用的超声协议基于分步方法，包含4个阶段，循环重复以避免无意延长胸外按压的中断。检查应始终由复苏团队中最经验丰富的超声医师执行，该医师不直接参与其他活动。最后，非心脏超声，如腹部或肺部超声，可在胸外按压期间进行。

创伤

根据世界卫生组织的数据，全球每年有近500万人死于伤害，占全球死亡总数的9%。对于40岁以下人群，伤害是死亡的主要原因。遵循"先治疗致命问题"的原则，主要体腔和腹膜后的活跃不可压缩性出血必须立即诊断和处理。多发伤管理需要一个完善、标准化的系统。ABCDE方法是一种系统的、优先的评估和治疗危重或受伤患者的方法，通过解决其名称所源自的以下要素：气道、呼吸、循环、残疾和暴露。

POCUS长期以来一直是评估创伤患者的重要工具。借助便携式超声技术，整个身体可以在短短5分钟内扫描并根据创伤评分系统进行分类。这种方法为诊断和治疗严重伤害以及控制和撤离伤员提供了可靠便捷的基础。

2004年创建的扩展创伤超声重点评估（E-FAST）协议是一种快速床边超声检查，可快速评估创伤患者的危及生命的损伤。该协议涉及评估腹膜腔出血、胸膜腔气胸和胸腔血肿，以及心包腔填塞。这有助于更快地诊断和治疗。目前大多数科学学会指南建议将E-FAST作为创伤护理的标准。E-FAST协议专注于4个简单问题：1）我的患者腹膜腔内是否有游离液体？2）我的患者胸膜腔内是否有游离液体？3）我的患者是否有心包填塞的迹象？4）我的患者有气胸吗？

Press等人进行的一项前瞻性观察研究表明，由于气胸需要干预的阳性预测值为98%，而由于腹腔内液体需要剖腹手术的阳性预测值为50%，阴性预测值为96%。Quick等人、Ketelaars等人和Roline等人的研究表明，经过培训的院前提供者进行的超声评估与20%创伤患者的治疗变化之间高度一致。一项包含34项研究和8635名参与者的系统综述评估了POCUS对钝性创伤患者胸腹部损伤的诊断准确性。研究证实了该人群中POCUS的高特异性（96%）。据作者称，它可以帮助避免浪费资源、过度治疗和不必要的侵入性程序，因为假阳性发现非常不可能（3.1%）。POCUS在识别胸部损伤（如气胸）方面的准确性非常显著，敏感性为96%，特异性为99%。然而，尽管该模式具有高特异性的优势，但阴性检查存在相关假阴性风险（阴性预测值为90%）。如果胸腹部创伤的先验概率很高，阴性扫描可能是由于集中循环和受伤实质器官的动脉灌注有限所致。阳性结果几乎总是可靠的，应提示止血措施。然而，阴性扫描必须通过参考检查（如计算机断层扫描（CT））或通过连续POCUS和临床观察来确认。这在儿科创伤中尤其重要，因为POCUS的敏感性仅为62%。

POCUS可纳入自然灾害（如地震和洪水）以及大规模伤亡情况（包括战斗区域）的分诊算法中。使用POCUS识别腹腔内或心包游离液体、张力性气胸或心脏活动有助于将患者分配到不同的颜色类别，以便调动和分配有限的治疗资源。便携式超声用于2010年海地地震后的患者分诊。研究人员注意到，超声结果影响了70%病例的护理。在2008年汶川地震后，据报道超声对诊断腹部损伤的敏感性为91.9%，特异性为96.6%。

需要注意的是，传统E-FAST（用于许多创伤协议）不评估可能因颅脑创伤而受损的颅内结构，而颅脑创伤是创伤患者死亡的主要原因。POCUS-CRAFT是一种新提议，将POCUS与临床数据整合，包含5个组成部分：颅骨、呼吸、腹部、心脏功能和创伤整合。该协议在E-FAST的基础上扩展，增加了神经和心肌功能评估的元素。将使用经颅彩色编码多普勒（TCCD）超声的头部评估组件添加到扩展E-FAST协议中，可在CT获取受限的区域对创伤患者进行全面评估。它还可以早期识别颅内压升高并选择有显著突发神经功能恶化风险的患者（图3）。

胸痛和呼吸困难的鉴别诊断

呼吸困难和胸痛是成年患者立即入住急诊室的最常见原因。由于潜在诊断范围广泛，其中许多是危及生命的并需要快速识别和管理，初始管理可能具有挑战性。这种广泛的谱系通常需要除临床评估外的实验室和放射学检查，可能导致不必要的延误。POCUS在准确诊断呼吸困难和胸痛患者方面显示出有希望的结果。POCUS评估这些两种症状患者的几个要素很重要，包括超声心动图、下腔静脉评估和肺部超声（LUS）。

大量研究表明，POCUS对胸痛和呼吸急促患者中常见的病理具有出色的诊断准确性。通常，这种准确性高于传统诊断方式。例如，Ünlüer等人报告称，使用CT作为金标准，床边超声诊断胸腔积液的敏感性和特异性为93%。Martindale等人发现，肺部超声与CT在诊断肺水肿方面的发现有74%的一致性（与胸部X光相比为58%）。在重症监护病例中，据报道床边肺部超声在90.5%的急性呼吸衰竭患者中得出诊断。

POCUS是诊断和管理心力衰竭（HF）的宝贵工具，特别是用于检测肺充血。院前LUS通过提高护理人员诊断的敏感性和准确性，显著改善了急性HF的诊断和治疗，从而实现了更早和更适当的治疗。通过实现更快的诊断，LUS缩短了患者到达与开始治疗之间的时间。使用肺和心脏超声协议（涉及评估胸部每侧4个肺区、左心室射血分数（LVEF）和下腔静脉直径），已被证明在诊断急性HF作为呼吸困难原因方面具有83%的敏感性和83%的特异性（图4）。

根据Sobczyk等人的研究，重点超声心动图既可确认急性心肌缺血，又能检测其他危及生命的心脏状况，从而实现正确的床边定向治疗决策。在排除急性冠脉综合征诊断的患者中，46.52%的患者发现了其他显著的心脏病理。有限的超声心动图也是诊断近端主动脉夹层的可靠方法。它与CT和直接术中测量相比，提供了升主动脉最大直径的可靠值。此外，超声心动图提供了额外信息，影响手术技术的选择并识别高风险患者（心包填塞、严重主动脉扩张、严重主动脉反流；图5）。

2010年，Ahn等人创建了一个重点、综合床边超声协议，用于系统评估急诊科出现急性呼吸窘迫、胸痛或症状性低血压的患者。他们将其命名为使用8E评估呼吸困难、胸痛和低血压病因的超声检查（SEARCH 8Es）。8个E指的是：空胸腔、肺水肿、E-FAST、积液、左右心室相等、EF、主动脉出口、下腔静脉入口和心内膜运动。SEARCH 8Es协议帮助急诊提供者缩小鉴别诊断范围，增加诊断信心，并准确评估呼吸困难、胸痛或症状性低血压患者。SEARCH协议与著名的休克和低血压快速超声（RUSH）协议非常相似，后者用于重症监护并额外包括下肢深静脉血栓评估。RUSH协议是一种使用POCUS快速评估不稳定患者休克原因的结构化方法。它涉及评估"泵"（心脏）、"储罐"（血管内体积）和"管道"（大血管），以区分低血容量性、心源性、梗阻性和分布性休克。

POCUS是评估呼吸困难和胸痛患者的强大工具。它使临床医生能够快速、无创地在床边评估各种临床状况，帮助他们及时准确地诊断并指导适当治疗。

限制

POCUS在急诊医学中扮演着非常重要的角色，但其在院前环境中的使用受到限制。多年来，没有允许在这些情况下使用超声的法律或系统条件，这导致全国范围内对此诊断工具的获取机会不平等。尽管创建了关于POCUS协议使用的资格课程，但仍缺乏统一的教育解决方案，指定成为这种患者诊断形式的熟练所需检查的最低数量。保持已获得的技能需要持续练习，最好在合格的超声医师监督下进行，这在医院环境之外难以实现。

在院前环境中执行的测试的质量和准确性可能会受到可用移动设备技术能力的显著限制。此外，在事故现场或移动的救护车中进行检查可能具有挑战性，因为空间有限且天气条件恶劣。急救反应团队中护理人员数量有限，迫使团队在事故期间优先处理任务。应该强调的是，虽然超声对诊断许多紧急情况具有高度特异性，但其敏感性通常有限。阴性测试结果并不总是意味着可以排除特定病理。相反，也有假阳性诊断的风险，可能导致错误的治疗和运输决策。

负责急救医疗团队正常运作的管理人员相信，将超声作为标准救护车设备的引入将涉及高实施成本。这些成本包括购买移动超声机器、员工培训和设备维护。

急救医疗团队使用点-of-care超声的实用技巧

根据现有文献和作者的经验，E-FAST协议是急诊医学中最常用的。然而，从实际角度来看，POCUS-CRAFT协议似乎在院前环境中最有用。它可用于创伤患者和经历胸痛或呼吸急促的个体。此外，在特定临床情况下，可以使用协议的个别元素而不进行完整检查。使用CRAFT协议的最大障碍是必须掌握TCCD检查并拥有具有脉冲波多普勒选项的设备。

有许多培训计划、研讨会和超声课程旨在帮助护理人员和临床医生发展基本超声技能。然而，重要的是要注意，仅完成课程不足以在POCUS方面高度胜任。扫描技术和图像解释是基于技能的能力，需要实践经验。对于在院前环境中执行的POCUS，缺乏在此领域培训的导师可能是获得广泛经验的最大障碍。这个问题可以通过将超声图像远程传输到医院科室进行在线咨询来解决。

未来方向

得益于持续的技术发展、日益增长的临床意识和法律解决方案的变化，POCUS的未来看起来非常有希望。现代超声机器正变得越来越小、越来越轻，并且更能抵抗恶劣天气条件，同时保持出色的图像质量。

在不久的将来，我们可以期待与直接将超声图像远程传输到医院或专家以协助解释所获图像相关的远程医疗的发展。这种解决方案将非常有益，特别是在远离医院的区域或大规模事故情况下，快速诊断有助于确定适当的治疗中心。

我们还可以期待人工智能（AI）在支持图像解释和减少诊断错误数量方面发挥更大的作用。POCUS中AI的使用因3个主要原因而独特：1）图像采集过程；2）训练数据的可用性；3）医学背景的存在。AI工具旨在协助解剖标志的量化、测量和评分，而不是提供最终诊断。例如，AI已用于自动计算LVEF并在LUS上检测A线和B线。它还可以检测腹膜游离液体并估计膀胱体积。重要的是，AI在图像采集过程中提供指导。目前，一些设备具有评估视图质量的实时反馈功能。预计该技术将进步，这可能使经验较少的人员能够执行技术上良好的检查。然而，应强调的是，尽管结果令人鼓舞，但对AI驱动算法在真实临床环境中的适用性和可信度的担忧也在同等增长。

结论

POCUS是一种简单快速的诊断方法，用于院前环境中扩展经典体格检查并支持治疗决策。得益于微型化和高质量成像设备的增加，POCUS正变得越来越重要。

POCUS的临床应用包括：1）超声心动图以区分胸痛或休克病因；2）LUS和超声心动图以区分呼吸急促的原因；3）多器官创伤患者中的综合腹部、胸部和经颅超声（E-FAST，CRAFT）；4）心脏骤停中的超声以优化高级生命支持质量并寻找心脏骤停的可逆原因；以及5）血管超声以诊断心血管病理，如深静脉血栓、中风和急性主动脉状况。

为了提高检查质量，重要的是要意识到超声使用的局限性，如操作者依赖性、难以穿透气体和骨骼、高体重指数患者的困难，以及潜在的误解释或过度自信。即使是专家超声医师在解释实时成像、在移动的救护车中进行检查以及对儿科患者进行测试时也会遇到困难。

因此，应强调增加POCUS经验和在此领域开发教育系统的重要性。为医学生、住院医师和护理人员提供正式培训将最大化POCUS在急诊医学中使用的益处。理想的解决方案是在大学、科学学会和卫生部之间的合作下开展试点实施项目。

通讯地址：Dorota Sobczyk，医学博士，哲学博士，约翰·保罗二世医院心血管外科和移植科，Prądnicka街80号，31-202克拉科夫，电话：+48 12 614 30 72，电子邮件：d.sobczyk@uj.edu.pl

收到日期：2025年8月20日。

在线发表日期：2025年10月16日。

致谢：无。

资金支持：无。

贡献声明：DS构思了研究概念。JC和DS进行了文献研究、编辑并批准了稿件的最终版本。

AI声明：本稿件的准备未使用人工智能。

利益冲突：无声明。

引用方式：Czerwiec J, Sobczyk D. 院前环境中点-of-care超声的应用：临床应用与未来方向。Prz Lek Jagiellonian Med Rev. 2025; 77: 20008. doi:10.20452/jmr.2025.20008

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