欢迎收看《影响因子》，这是我们每周对一项新医学研究的评论节目。我是来自耶鲁医学院的F. Perry Wilson医学博士。
你可能已经看到相关报道：在各种癌症中，年轻人的癌症发病率正在上升。这些发现引发的不仅仅是焦虑。
美国国家癌症研究所和英国癌症研究中心已启动数百万美元的项目来寻找原因，美国国家癌症计划重点关注这一问题，而美国预防服务工作组（USPSTF）的建议——保险公司必须无共付额地遵循的建议——最近已将结肠癌筛查年龄从50岁降至45岁，将乳腺癌筛查年龄从45岁降至40岁。各方都在全力确定年轻人与癌症之间究竟发生了什么。
但是，根据《美国医学会杂志·内科学》（JAMA Internal Medicine）的一项新特别调查，这种早发性癌症发病率的上升可能是……假的？
是的，目前癌症流行病学领域正变得有点"火热"，各方对基本上达成共识的基础数据提出了各种观点和反驳。共识是：早发性癌症（50岁前诊断的癌症）的发病率正在上升。对于某些癌症，如甲状腺癌、肾癌、子宫内膜癌和结直肠癌，这些比率上升得相当显著——从1992年到2022年，每年增长超过1%。
这一点基本上没有争议。
目前争论的问题是，这些新发现的癌症病例是否"有意义"。它们是疾病发病率真正上升的结果，还是我们只是在更好地检测那些在以往年份中我们会遗漏且本来就不重要的疾病？
如果你关注这一领域，你可能看过我几个月前发表的一篇文章，讨论我这个45岁的男性是否应该遵循USPSTF指南并安排结肠镜检查。（顺便说一下，我确实做了。真是"好时光"。）在那篇文章中，我研究了年轻人结肠癌诊断率，并提出这些比率上升既是因为诊断准确性提高，也是因为基础疾病发病率的真实上升。这是基于数据表明，年轻人中观察到的大部分增加是由于早期癌症的检测，但年轻人中转移性结肠癌的发病率也有所上升。
基本上，我想尽早指出，《美国医学会杂志·内科学》文章所暗示的"年轻人癌症大幅增加"与"上升……更多是表象而非现实"之间的二分法在某种程度上是人为的。
要弄清这一点，我们需要检查数据。但在那之前，我们需要讨论"过度诊断"的概念。
过度诊断指的是检测到一种状况（在本例中为癌症），如果我们没有检测到它，这种状况将"永远不会在临床上产生影响"。这不是"误"诊。这些都是真实的癌症；只是这些癌症本来永远不会造成问题。这个概念实际上始于尸体解剖研究。例如，研究表明，60%以上79岁因其他原因死亡的男性在尸体解剖中发现了前列腺癌。这些是从未引起问题的癌症。如果在他们死亡前被诊断出来，就属于"过度诊断"。
但作为概念，过度诊断存在两个问题。首先，我们无法知道任何我们诊断出的"个体"癌症是否属于过度诊断。数据可以表明在人群中存在过度诊断，但我们不知道"你"的癌症是否属于过度诊断，因为我们无法知道这是否是那些最终会伤害你的癌症之一，或者你是否会因其他原因在那之前死亡。
过度诊断在早发性癌症中的另一个问题是，过度诊断通常与年龄较大相关。你年龄越大，越可能死于癌症以外的原因。我们是否应该相信，一个45岁、最近被诊断出子宫内膜癌的女性，如果我们从未诊断出它，她将在接下来的40多年里安然无恙？这让我从先验角度感到不安。
但让我们公正地看待这篇论文。作者引用了一些证据线，认为在年轻人中增长最快的八种癌症的增加代表了过度诊断，而不是疾病的真实增加。
核心论点很简单。它是这样的：癌症的观察死亡率由疾病的真正比率乘以该特定癌症的某种死亡率决定。癌症新诊断的观察发病率由疾病的真正比率乘以某种检测率决定。他们指出，发病率已大幅上升，但这些癌症的死亡率并未上升。
这是事实。
让我们将这八种癌症发病率上升的图表与显示这些癌症死亡率的图表进行比较。
相当平稳。
作者认为，如果癌症的真实比率在上升，死亡率就会上升。如果我们只是提高检测率，那么死亡率将保持平稳。死亡率确实保持平稳；因此，我们发现的这些癌症永远不会成为问题。
我理解这个逻辑。但有几个想法立即浮现在脑海。
首先，这假设我们对癌症的治疗在过去三十年中没有改善。但显然已经改善了。仅免疫疗法的出现就彻底改变了癌症治疗的格局。也许更多人患上了癌症，但我们治疗得更好了——可以说是打成平手。
作者承认这一观点但予以驳回，称"这些对立力量如此精确地协调……似乎不太可能。"这在很大程度上是一个判断问题。还值得注意的是，死亡率并非完全稳定；总是有一定的波动，所以这些力量不需要达到荒谬程度的平衡。随着癌症发病率真正增加，我们很可能跟上了治疗的改进。
也有可能疾病确实增加了，但增加的是不太致命的癌症，从而降低了总体死亡率。
但"不太致命"并不意味着不重要。过度诊断发生在你诊断出的状况永远不会在临床上产生影响时。而对年轻人来说，癌症有许多"临床相关"的后果，这些后果虽然达不到死亡的程度，但可能导致显著的发病率。换句话说，识别和治疗年轻人中那些虽然可能不会导致直接死亡但会导致显著疾病的癌症可能具有真正的价值。
公平地说，癌症治疗绝非易事。相信我，如果我看到一位40岁新诊断出乳腺癌的女性，并能完全确定地告诉她，这种癌症在她余生中永远不会导致任何临床问题，我会非常乐意这样做。但当然这是不可能的，因为过度诊断只在我们谈论人群时才有用，而不是个体。我无法想象医生仅仅因为是偶然发现就搁置这个诊断。
我们还应该考虑早期诊断"导致"更好治疗的可能性。这并非牵强。事实上，癌症人群筛查项目存在的原因就是早期发现癌症可以降低该癌症的死亡率。
作者也承认这种可能性，但表示如果我们更早地发现重要癌症，为什么我们看不到晚期癌症的平衡减少？早期诊断的增加不应该导致例如转移性疾病减少吗？我们没有看到这种减少。但如果基础癌症率在增加，转移性癌症率也可能在增加，被早期诊断的增加所抵消。换句话说，这很复杂，但我还不准备将所有这些流行病学视为虚假。
作者在两种癌症上高度依赖，这两种癌症有相当多的证据支持过度诊断：甲状腺癌和肾癌。这两种癌症的比率都因前者的筛查增加和后者的腹部影像学检查增加而导致的偶然发现而飙升。同时，死亡率保持平稳。
然而，这些过度诊断的"典型代表"有点特殊。首先，这些是众所周知扩散缓慢的癌症，在转移前往往会在局部侵袭很长时间。对于研究列出的八种增长最快的癌症中的其他癌症来说，并非如此。
公平地说，在结直肠癌方面，作者得出了与我几个月前相同的结论。在这里，死亡率确实有所上升；因此他们认可，虽然部分增长是过度诊断，但部分反映了疾病发病率的真实增加。所以我想我仍然需要做结肠镜检查。
简而言之，我认为这篇论文夸大了其结论。我担心这样的说法："在没有临床意义癌症上升证据的情况下，寻找癌症发病率上升的生物原因注定是徒劳的。追逐潜在暴露不仅浪费时间，还会将资金、人才和注意力从解决影响美国年轻人的更重要问题上转移开。"
这是一个非常强硬的立场，再次呈现了虚假的二分法。我们可以承认过度筛查和偶然发现的问题，同时承认可能有真正增加年轻人癌症率的暴露因素。研究这些暴露因素可能是什么（肥胖、污染、压力等）可以与研究年轻人面临的其他重要问题同时进行，如孤独感、药物和酒精滥用，以及买不起房子。
最后，我仍然认为，随着年龄增长，癌症被过度诊断的可能性上升，因为死于其他原因的竞争风险随年龄增长而上升。正因为如此，我非常不愿意将观察到的年轻人癌症增加视为不重要。
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