男子因“长时间转移”在皇家奥尔德姆医院去世
曼彻斯特北部高级验尸官乔安妮·柯西利近日裁定,80岁男子马苏德·哈米德在皇家奥尔德姆医院去世事件中,其医疗转移过程“显著促成”了死亡。该结论源于罗奇代尔验尸法庭于8月5日结束的调查。
死亡原因与健康状况
哈米德先生于2024年12月24日去世,死因包括缺血性心脏病引发的心力衰竭、阿尔茨海默病及慢性肾病。验尸官在预防未来死亡报告中指出,哈米德长期居住于肖赛德护理院,患有心脏病、糖尿病、慢性肾病、癫痫及脑外伤后遗症导致的阿尔茨海默病。
转移过程延误
根据《精神健康法案》,哈米德于12月19日被拘留,并在肖赛德护理院等待至12月23日皇家奥尔德姆医院山楂病房床位空出。尽管护理院建议白天转移,但西北救护服务(NWAS)于晚间21:12抵达,导致患者出现躁动。
转移过程中关键环节出现严重延误:
- 21:28 NWAS请求大曼彻斯特警方协助
- 20分钟后警方决定不出警
- 23:45警方重新审核记录后恢复响应
- 次日00:08警方抵达时,患者已被约束带固定在担架上
- 抵达医院后患者再次出现躁动,医护人员处置后出现异常
医疗处置争议
医院接收后,患者被单独安置并与护理助理同处。护理人员关闭灯光并半掩房门期间,误判患者的异常声响为打鼾。医生随后发现患者已无生命体征,因此前已作出“不实施心肺复苏”决定,未采取抢救措施。
验尸官特别指出死亡模式:
- 主要死因:缺血性心脏病导致的心力衰竭
- 附加死因:阿尔茨海默病、血管性痴呆、慢性肾病
- 关键促成因素:长达数小时的医疗转移过程
机构责任审查
验尸官已向四家机构发出整改警告:
- 宾宁医疗NHS基金会:未有效调查死亡事件
- 奥尔德姆地方议会:与医疗机构协作不足
- 大曼彻斯特警方:沟通机制失效
- 西北救护服务:应急响应延迟
涉事机构回应:
- NWAS:已着手审查验尸官报告
- 宾宁医疗:将联合合作伙伴进行彻底审查
- 大曼彻斯特警方:承认沟通存在缺陷
- 奥尔德姆议会:正在准备正式回复
验尸官强调,此次事件暴露的跨机构协作漏洞可能导致可避免的死亡,要求所有相关方立即完善医疗转移流程与应急沟通机制。
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