斯隆·海勒（Sloane Heller）在2023年一个夏天的早晨，从堪萨斯城郊区的家中醒来，体内响起了一阵警报。
“我感觉自己不像在自己身体里，”海勒说。
而在圣路易斯，两个孩子的母亲妮娅·福斯特（Niya Foster）也经历了类似的情况：情绪、月经周期和心理健康突然发生变化。
“我觉得自己疯了，”福斯特说。
当时，两人都无法为自己的经历命名。但她们的感受反映出人们对围绝经期（perimenopause）难以描述的标志性特征的日益认识——这是绝经前长达数年的过渡期，激素水平波动不定。这段时间可持续长达10年，直到一个人连续一年没有月经。
这种过渡被描述为“激素波动期”，圣路易斯圣卢克医院（St. Luke’s Hospital）的委员会认证妇产科医生、更年期协会认证提供者布雷特·戈登（Bret Gordon）博士说。这种激素过山车会引起一系列症状，远远超出人们熟知的热潮红和盗汗。
对于密苏里州里士满的米歇尔·蕾妮·霍兰德（Michelle Renee Holland）来说，这些症状严重到让她足不出户。
“我向别人描述的方式是，我坐在那里，感觉有人拿了一锅热水慢慢从我的头顶浇下来，”她说。“它慢慢渗遍我的身体。这很尴尬，因为我像男人一样出汗。”
霍兰德进入更年期已近十年，她说围绝经期开始的症状仍然令她困扰。
“这很不舒服，有压力，我会心烦意乱。我不想出门，”她说。“有好几次，我们正准备出门，我必须从头再来，我就告诉家人不用等我。”
密苏里州立法者正在考虑一项法案，要求保险覆盖FDA批准的治疗更年期症状的药物。这是一个新兴的医疗话题，席卷了流行文化和医疗行业。
这项由堪萨斯城民主党参议员帕蒂·刘易斯（Patty Lewis）提出的法案，将解决该州女性面临的护理碎片化问题，这种碎片化源于激素治疗指南的矛盾、医生培训不均以及专科医生接触有限——尤其是对依赖保险的女性。
尽管霍兰德、海勒和福斯特都有可靠的保险，但她们获得更年期支持的途径并不顺利。霍兰德和海勒都有既往病史，导致她们在堪萨斯城大都会区的圣卢克医院和堪萨斯大学医院的医疗团队不建议使用更年期激素治疗，包括雌激素。福斯特说，她的医生从未提及激素变化可能是她症状的原因。
本文的采访以及通过在线论坛、朋友和家人分享的轶事揭示了一种模式：许多女性描述了医生对她们的症状要么持反对态度（她们认为医生未能跟上不断发展的研究），要么干脆不予理会。
2025年11月，美国食品药品监督管理局（FDA）移除了雌激素上使用了23年的黑框警告，雌激素用于稳定波动的激素，这些激素会导致一系列症状，包括热潮红、盗汗、情绪变化和心理健康变化。黑框警告是FDA对其监管的处方药发出的最严厉警告。这一举措标志着全国少数医生多年来努力实现的重大转变，在长期以来被恐惧和错误信息围绕雌激素的医学环境中。
其中一位医生是南加州大学医学名誉临床教授阿夫鲁姆·布卢明（Avrum Bluming）博士，他是委员会认证的医学肿瘤学家、国家癌症研究所前高级研究员、美国内科医师学会会士，也是与社会心理学家卡罗尔·塔夫里斯（Carol Tavris）合著《雌激素很重要》（Estrogen Matters）的作者。该书阐述了布卢明等人认为经常被忽视的雌激素益处，包括骨密度、支持阴道和泌尿健康、帮助预防复发性尿路感染，以及可能降低结肠癌和心脏病风险。《雌激素很重要》还解释了一场长期争议，这场争议导致整整一代围绝经期和更年期女性在没有激素治疗的情况下度过过渡期。
妇女健康倡议（Women’s Health Initiative）是一项20世纪90年代进行的耗资10亿美元的研究，该研究得出结论，联合孕激素-雌激素治疗会增加心脏病发作、中风和乳腺癌的风险，这导致使用激素治疗更年期症状的急剧下降。但布卢明和其他人批评了这一解读。
堪萨斯大学健康系统的妇产科临床服务负责人凯莉·维内克（Carrie Wieneke）博士说，当她讲授更年期护理史时，她会展示妇女健康倡议新闻发布会后《纽约时报》的头条。她说，该公告发布时她还在住院医师培训期间。
“我经历了四年的住院医师培训，从未与任何人讨论过更年期、围绝经期或激素治疗，”她说。“那时，我们已经看到变化正在发生。”
布卢明更直言不讳。
“他们做的是不诚实的事，”布卢明说。
该公告描述了使用孕激素-雌激素激素治疗的女性患乳腺癌风险“几乎微不足道”。布卢明解释说，在数据科学中，“几乎”从来都不值得引起公众恐慌，而这种恐慌塑造了护理模式并阻碍了数十年的医学教育。
其影响远远超出了对血管舒缩症状（如热潮红和盗汗）的治疗。雌激素缺乏与骨弹性低导致的骨折有关，以及与胆固醇和体重增加相关的心脏病发作和中风——这些都是雌激素下降的副作用。
“我们确切知道，绝经后五年内存在雌激素可以减缓骨脱矿，降低冠状动脉疾病和中风的风险，”圣卢克医院的妇产科医生戈登说。
应对风险
“大多数信息和噪音都源于WHI（妇女健康倡议）”，戈登说，他将该研究描述为组织混乱，未能根据年龄、种族和病史等因素对患者进行充分分层——这些都与乳腺癌风险相关。
美国妇产科医师学会（ACOG）是执业妇产科医生的主要会员组织。其关于更年期症状管理的临床指南仍然引用妇女健康倡议研究来指导医生关于“风险”的问题。该指南写于2014年，并于2018年重申，此后未再更新。它侧重于血管舒缩症状和阴道变化，但没有提及围绝经期出现的其他常见症状。
激素治疗是否会增加乳腺癌风险仍存在分歧。
“我敢打赌，随着更多女性使用激素治疗，乳腺癌风险会上升，”ACOG研究员、激素专家埃丝特·艾森伯格（Esther Eisenberg）博士说。她表示，妇女健康倡议显示“激素治疗与乳腺癌之间存在关联”。艾森伯格是ACOG编辑委员会副主席，负责监督其新出版的书籍《更年期：你的妇产科医生想让你知道的》（Menopause: What Your OBGYN Wants You To Know）的发布。
布卢明对上述解释提出异议。
“这一断言存在几个主要问题，”布卢明在最近发表的一篇论文中写道。他指出，美国乳腺癌发病率在妇女健康倡议结果公布之前就已经开始下降。这种下降在白人女性中观察到，但在黑人女性中没有，而且许多激素治疗处方也大幅下降的国家，乳腺癌发病率并未下降。
“我向别人描述的方式是，我坐在那里，感觉有人拿了一锅热水慢慢从我的头顶浇下来。”
– 米歇尔·蕾妮·霍兰德
对于像海勒这样的患者来说，关于风险的反复争论是护理的障碍。
2023年，海勒被诊断出非典型小叶增生（Atypical Lobular Hyperplasia），这种疾病使她患乳腺癌的风险高达40%。当时，尽管严重的围绝经期症状影响了她的生活质量，她的医生在她的病历上标注了“患者不能使用HRT”。她随后的每一次就诊都遭到拒绝和反对。
“没有对话，”她说。“我在所有这些预约中最大的问题是，我的健康和我的生活质量从未被讨论过。只有‘这是你必须做的，这是你不能做的’，就这样。”
霍兰德的经历类似。
2016年，她正在服用口服雌激素药物缓解热潮红，却患上了中风。她说医生立即将责任归咎于她的雌激素药片，并让她“突然停药”。她仍然记得她的妇科医生说的话。
“把责任归咎于雌激素的是我的神经科医生，”她说。“我的妇科医生说‘雌激素总是被指责。’”
尽管有最新数据显示，雌激素贴片和乳膏能大幅降低血栓和中风风险，而且其他非激素药物也已上市，但霍兰德说没有人向她提供或解释这些替代选择。
“没有人给我任何教育，”她说。“但有时我想我会冒这个险，因为我太痛苦了。”
认识到医学指导的不均衡——以及许多医生面临的医疗责任担忧——布卢明与一组医生合作创建了一份知情同意书，任何患者都可以带给他们的医生。他说，对于像霍兰德这样权衡生活质量和风险的患者来说，这是他们可以轻易消除的一个障碍。
“找一个愿意与你共同决定你未来的医生。一个允许你参与决策的医生，”他说。“医生总是控制着对话，总是掌握着权力，这是不公平的。”
获取差距
福斯特说，作为一名黑人女性，她亲身经历了布卢明所描述的权力动态，她回忆起生第一个孩子时的经历。
“我永远不会忘记我的医生把手伸进我体内，”她说，“在没有事先和我沟通或告诉我发生了什么的情况下，就给我引产。”
35岁的桑迪·索恩希尔（Sandy Thornhill）是圣路易斯的助产士。她专注于照顾怀孕或育儿中的黑人和棕色人种。索恩希尔说，像福斯特这样的黑人女性经常经历的医生-患者权力动态，促使她创建了跨代际的“神圣子宫圈”（Sacred Womb Circles），这是一个不同年龄段的人聚集在一起分享生殖健康体验的活动。
“就是在那时，我开始听到关于更年期和‘神圣过渡’的事情，”索恩希尔说，并指出在她的医疗护理中，从未提及过围绝经期。
“但在美国，分娩和黑人身体更受公众关注，因为你得到了一个孩子，”她说。“这更值得庆祝。至少对此还有希望。而我在更年期问题上没有听到这种声音。”
福斯特说，同样以生育为中心的生育主义文化，也解释了她为什么在围绝经期多年，却找不到一个固定的医疗服务提供者。福斯特说，为她接生第二个也是最后一个孩子的产科医生，一旦她不再被视为处于生育年龄，就拒绝再为她提供护理。
“他告诉我，在我生完最后一个孩子后，你需要去找另一个产科医生，因为我已经过了生育年龄，而他只负责接生，”福斯特说。
索恩希尔认为，黑人社区——他们中不成比例地缺乏保险，在医疗系统中受到歧视，并且孕产妇死亡率风险高出三倍——在获取更年期信息和专家方面面临更严峻的挑战。根据最近的一项研究，黑人女性比白人女性更可能更早到达更年期，并可能经历更严重的血管舒缩症状。这个群体在医疗系统中面临着长期的医疗可及性挑战，这通常意味着她们没有挑选医生的奢侈条件。
布卢明说，虽然获得持续激素相关护理的障碍是“烟”，但医生教育是“火”。
“教育医生是其中非常重要的一部分，”布卢明说。
从医学院到临床实践的道路上，很少有与更年期或激素教育相关的具体要求或问责制，尽管激素几乎影响身体的每一个主要器官。全美医学院认证机构医学教育联络委员会（Liaison Committee for Medical Education）在给《独立报》的电子邮件中表示，它没有课程要求。医学生是否学习激素对身体的系统性影响，通常取决于他们所在的学校。
医学生毕业后，会选择住院医师培训项目。对于那些选择妇产科住院医师的人来说，最近一项研究显示，只有不到三分之一的项目提供任何更年期培训。负责监督妇产科医生委员会认证的美国妇产科委员会（American Board of Obstetrics and Gynecology）没有回应《独立报》关于激素治疗是否是委员会考试前必修知识的请求。
美国妇产科医师学会（ACOG）作为妇产科专业医生的协会，在电子邮件中表示，它不支持为医生制定特定主题的教育或课程授权。该组织表示，它确实为临床医生提供关于更年期和围绝经期的教育资源，覆盖“整个职业生涯”。但所有这些资源在临床实践中都不是强制性的。
结果是，医疗环境参差不齐。接受本文采访的医生表示，他们之所以接受关于更年期和激素治疗的额外教育，主要是因为他们的患者年龄超过了生育年龄，而不是因为他们的机构要求这样做。这使得患者不得不自行判断医生是否有足够的培训和知识来帮助他们度过围绝经期和更年期。密苏里州的主要医疗系统——圣卢克健康系统、堪萨斯大学健康系统和BJC医疗保健（BJC HealthCare）——都没有要求其执业妇产科医生进行任何形式的关于激素治疗和更年期管理的继续教育。
艾森伯格强调了拥有专业培训和专长的专家的价值。但专科医生可能难以接触到，特别是对于低收入患者和那些依赖安全网诊所、对就医地点几乎没有选择权的患者来说。
“他们可以读我们的书。互联网上资源丰富，”艾森伯格说。艾森伯格说，最终要靠患者自己挖掘这些信息。患者不能依赖医生来做这件事。
“这就是我们系统的运作方式，”她说。“你需要自己预约。你需要自己找医生。没有人会为你强制任何事情。是否寻求帮助取决于你自己。这是以患者为中心的。”
填补空白
当患者无法在医生办公室获得所需信息时，许多人会转向他们的社区来寻找答案。社交媒体影响者——包括一群被称为“menoposse”的医生，布卢明是其中一员——帮助算法充斥着关于更年期激素治疗的信息，并促成了对治疗的更广泛的公众重新评估。远程医疗应用预计到2030年将发展成为一个6000亿美元的产业，它们正在利用这样一个现实：对许多患者来说，这是唯一能找到愿意开激素治疗处方的地方。
到目前为止，包括密苏里州在内的15个州已经出台了针对更年期护理的立法。密苏里州要求保险覆盖FDA批准的围绝经期和更年期治疗的法案，在州参议院尚未取得任何进展。美国其他州的法案侧重于临床医生培训和公众教育。
解决更年期护理可及性问题是应该通过立法强制还是专业指导，目前尚无定论。与此同时，霍兰德说她同样受到了伤害。
“这绝对荒谬。对我来说，这就像你根本不知道这造成了多少痛苦。这影响到了我的家人，”霍兰德说。
医生教育问题标志着长达数十年的斗争进入了新篇章，这场斗争旨在夺回关于激素治疗的叙事，而这种叙事从未得到数据支持。尽管如此，海勒说她看到了进步。
“总的来说，我很高兴这已经成为主流话题。它在社交媒体上被广泛讨论。还有电视节目。我认为这都很棒，”海勒说。
如今，海勒有一位医生为她开激素处方，同时仔细监测她是否患有乳腺癌。她每六个月检查一次，了解自己的风险，并感到有能力根据自己的信息做出决定。
“HRT显著提高了我的生活质量，”海勒说。“我无法想象没有它的生活。”
患者可以访问更年期协会（The Menopause Society）的搜索页面，寻找更年期协会认证的执业医师。该协会列出了104位密苏里州的认证服务提供者。其中近一半（45位）只接受自费支付，将依赖保险支付费用的患者排除在外。
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