2023年夏季的一个早晨，斯隆·海勒（Sloane Heller）在堪萨斯城郊区的家中被一种强烈的内在警报声唤醒。“我感觉自己不像是在自己的身体里，”海勒说。在州另一边的圣路易斯，两个孩子的母亲妮娅·福斯特（Niya Foster）也经历了类似的情况：情绪、月经周期和心理健康的突然转变。“我感觉自己疯了，”福斯特说。当时，这两位女性都无法为她们所经历的一切命名。但她们的遭遇反映出人们对围绝经期（绝经前长达数年的过渡期，激素水平波动不定）难以描述的特征有了越来越多的认识。这个窗口期可能持续长达10年，直到一个人完全停止月经一整年。
圣卢克医院（St. Luke's Hospital）的委员会认证妇产科医生、更年期学会认证医师布雷特·戈登（Bret Gordon）博士将这一过渡期描述为“激素波动时期”。这种激素的过山车效应会引发一系列症状，远远超出众所周知的潮热和盗汗。对于密苏里州里士满的米歇尔·蕾妮·霍兰德（Michelle Renee Holland）来说，这些症状严重到让她只能待在家里。“我跟别人描述的感觉是，我坐在那里，就像有人拿了一锅热水慢慢地从我头顶浇下来，”她说，“它慢慢地沿着我的身体流下来。这很尴尬，因为我出汗像男人一样。”如今已进入更年期近十年的霍兰德说，围绝经期开始的症状至今仍然具有破坏性。“这很不舒服，压力很大，我会心烦意乱。我哪儿都不想去，”她说，“有好几次我们正准备出门，我却不得不重新开始，我就告诉家人别管我了。”
密苏里州立法者正在考虑一项法案，要求保险覆盖FDA批准的更年期症状治疗方案。这是一个新兴的医学话题，席卷了流行文化和医疗保健行业。该法案由堪萨斯城民主党参议员帕蒂·刘易斯（Patty Lewis）发起，旨在解决该州女性面临的医疗碎片化问题，这种碎片化源于激素疗法的相互矛盾的指导、医生培训不均以及专科医生的有限获取——尤其是对于依赖保险的患者。
尽管霍兰德、海勒和福斯特都有可靠的保险覆盖，但她们获得更年期支持的经历却绝非如此。霍兰德和海勒都有既往病史，导致她们在堪萨斯城都会区的圣卢克医院和堪萨斯大学医院（University of Kansas Hospital）的医疗团队不鼓励使用更年期激素疗法，包括雌激素。福斯特说，她的医生从未提及激素变化可能是她症状的罪魁祸首。本报道的采访——以及通过在线论坛、朋友和家人分享的轶事——揭示了一种模式：许多女性要么描述医生对她们的反驳（她们认为医生没有跟上不断发展的研究），要么遭遇了临床医生完全忽视她们的症状。
2025年11月，美国食品药品监督管理局（FDA）移除了用于稳定波动激素的雌激素的23年黑框警告标签，这种激素可导致一系列症状，包括潮热、盗汗、情绪变化和心理健康变化。黑框标签是FDA对其监管的处方药发布的最严重警告。这一举措标志着该国少数医生多年来努力实现的重大转变，在一个长期被恐惧和关于雌激素的错误信息所塑造的医疗环境中。
其中一位医生是南加州大学医学名誉临床教授、委员会认证肿瘤内科医生、前国家癌症研究所高级研究员、美国内科医师学会院士、与社会心理学家卡罗尔·塔夫里斯（Carol Tavris）合著《雌激素至关重要》（Estrogen Matters）的艾夫鲁姆·布鲁明（Avrum Bluming）博士。这本书阐述了布鲁明和其他人认为经常被忽视的雌激素益处，包括骨密度、支持阴道和泌尿系统健康、帮助预防复发性尿路感染，以及可能降低结肠癌和心脏病风险。《雌激素至关重要》还解释了导致一代围绝经期和更年期女性在没有激素治疗的情况下度过过渡期的长期争议。20世纪90年代进行的耗资10亿美元的“女性健康倡议”（Women's Health Initiative）研究得出结论，联合孕激素-雌激素疗法会增加心脏病发作、中风和乳腺癌的风险，这导致激素治疗用于管理更年期症状的使用急剧下降。但布鲁明和其他人批评了这一解读。
堪萨斯大学卫生系统妇产科临床服务负责人凯莉·维内克（Carrie Wieneke）博士说，当她讲授更年期护理史时，她会展示“女性健康倡议”新闻发布会后《纽约时报》的头条新闻。她说，这一宣布是在她还在住院医师培训期间发布的。“我经历了四年的住院医师培训，从未与任何人进行过关于更年期、围绝经期或激素治疗的对话，”她说，“那时我们已经看到了变化正在发生。”布鲁明更加直言不讳。“他们所做的事情是不诚实的，”布鲁明说。该声明描述了使用孕激素-雌激素激素疗法的女性患乳腺癌风险的“几乎名义上的显著性”。布鲁明解释说，在数据科学中，“几乎”不足以引发公众恐慌，而这种恐慌在几十年内塑造了护理并阻碍了医学教育。
其影响远远超出了对血管舒缩症状（如潮热和盗汗）的治疗。雌激素缺乏与低骨弹性导致的骨折、以及因胆固醇和体重增加导致的心脏病发作和中风有关——这些都是雌激素下降的副作用。“我们确切地知道，在绝经后五年内存在雌激素会减缓骨脱矿，降低冠状动脉疾病和中风的风险，”圣卢克医院妇产科医生戈登说。
评估风险
“大多数信息和噪音都源于WHI，”戈登说，他指的是“女性健康倡议”。他描述这项研究组织混乱，未能根据年龄、种族和病史等因素对患者进行充分分层——这些因素都与乳腺癌风险相关。美国妇产科医师学会（ACOG）是执业妇产科医生的主要会员组织。其关于更年期症状管理的临床指导仍然引用“女性健康倡议”研究来指导医生关于“风险”。该指导于2014年编写，2018年重申，此后未再更新。它侧重于血管舒缩症状和阴道变化，但没有提及围绝经期出现的其他常见相关症状。激素疗法是否会增加乳腺癌风险仍然存在分歧。“我敢打赌，随着更多女性使用激素疗法，乳腺癌风险会上升，”ACOG研究员、激素专家埃丝特·艾森伯格（Esther Eisenberg）博士说。她表示，“女性健康倡议”显示了“激素疗法与乳腺癌之间的关联”。艾森伯格是ACOG编辑委员会副主席，负责监督其新出版的《更年期：你的妇产科医生想让你知道的事》（Menopause: What Your OBGYN Wants You To Know）一书的发布。布鲁明反驳了这一解释。“这一断言存在几个主要问题，”布鲁明最近发表的一篇论文中写道。他指出，美国的乳腺癌发病率在“女性健康倡议”结果公布之前就已经开始下降。这种下降在白人女性中可见，但在黑人女性中未出现，而许多激素疗法处方也大幅下降的国家并未出现乳腺癌发病率的下降。
“我跟别人描述的感觉是，我坐在那里，就像有人拿了一盆热水慢慢地从我头顶浇下来。”——米歇尔·蕾妮·霍兰德
对于像海勒这样的患者，关于风险的反复争论是获取护理的障碍。2023年，海勒被诊断出患有非典型小叶增生，这种疾病使她患乳腺癌的风险高达40%。当时，尽管严重的围绝经期症状影响了她的生活质量，她的医生还是在她的病历上标注了“患者不能使用HRT”。此后，她为寻求症状缓解而预约的每一次就诊都遭到了拒绝和反对激素治疗。“没有任何对话，”她说，“我在所有这些预约中最大的问题是，我的健康和生活质量从未被讨论过。就是‘这是你必须做的，这是你不能做的’，就这样。”霍兰德的经历类似。
2016年，她正在服用口服雌激素药物来缓解潮热，却发生了中风。她说医生立即将她的中风归咎于雌激素药片，并让她“突然停药”。她仍然记得她的妇科医生告诉过她的话。“把责任归咎于雌激素的是我的神经科医生，”她说，“我的妇科医生说‘雌激素总是被指责’。”尽管有新的数据表明雌激素贴片和乳膏大大降低了血栓和中风的风险，并且其他非激素药物也已上市，但霍兰德说没有人向她提供或解释过这些替代方案。“没有人给我做过任何教育，”她说，“但有时我想我会冒这个风险，因为我太痛苦了。”认识到医疗指导的不均衡以及许多医生面临的医疗责任担忧，布鲁明与一组医生合作创建了一份知情同意书，任何患者都可以拿去给医生看。他说，这是他们可以轻松为像霍兰德这样权衡生活质量和风险的患者消除的一个障碍。“找一个愿意与你分享关于你未来的决定的医生。允许你的意见，”他说，“医生总是控制着谈话，总是掌握着权力，这是不公平的。”
获取差距
福斯特说，作为一名黑人女性，她亲身经历了布鲁明所描述的权力动态，并回忆起她生第一个孩子时的经历。“我永远不会忘记医生把手伸进我的身体里，”她说，“在没有事先跟我说话或告诉我发生了什么的情况下，就给我引产。”35岁的桑迪·索恩希尔（Sandy Thornhill）是圣路易斯的一名分娩导乐。她专注于照顾怀孕或育儿的黑人和棕色人种。索恩希尔说，像福斯特这样的黑人女性普遍经历的医患权力动态激发了她创建跨代“神圣子宫圈”的灵感，这是一个不同年龄层的人聚集在一起分享生殖健康经验的活动。“我就是从那里开始听说更年期和‘神圣转变’的，”索恩希尔说，她指出在她的医疗护理中从未有人提起过围绝经期。“但在美国，分娩和黑人身体更公开，因为你会得到一个孩子，”她说，“它更受庆祝。至少还有希望。我在更年期方面没有听到这些。”福斯特表示，同样以生育为中心的生育主义文化有助于解释为什么她多年来在没有固定医生的情况下度过围绝经期。福斯特说，为她接生第二个也是最后一个孩子的产科医生在她不再被视为处于生育年龄后拒绝再为她治疗。“他告诉我，在我生完最后一个孩子后，你需要去找另一个产科医生，因为我已过了生育年龄，而他只接生，”福斯特说。
索恩希尔认为，黑人社区——他们不成比例地缺乏保险，在医疗系统中遭受歧视，并且面临三倍的孕产妇死亡率风险——在获取更年期信息和专家方面面临更严峻的挑战。根据最近的一项研究，黑人女性比白人女性更有可能更早进入更年期，并且可能经历更严重的血管舒缩症状。这是一个在医疗系统中面临长期可及性挑战的人口群体，这意味着他们通常没有挑选医生的奢侈。虽然持续的激素相关护理障碍是“烟雾”，但布鲁明说，医生的教育是“火源”。“教育医生是其中非常重要的一部分，”布鲁明说。从医学院到临床实践的路径中，几乎没有关于更年期或激素教育的具体要求和问责制，尽管激素几乎影响身体的每个主要器官。医学院认证机构“医学教育联络委员会”（Liaison Committee for Medical Education）在给《独立报》的电子邮件中表示，它没有课程要求。医学生是否学习激素对身体系统的影响通常取决于他们就读的学校。医学生毕业后，他们选择住院医师培训项目。对于那些选择妇产科住院医师培训的人来说，最近的一项研究表明，只有不到三分之一的项目提供任何更年期培训。负责妇产科医师委员会认证的美国妇产科委员会（American Board of Obstetrics and Gynecology）没有回应《独立报》关于激素治疗是否是委员会考试前必需知识的请求。美国妇产科医师学会（ACOG）是一个由妇产科专业医生组成的专业协会，它在电子邮件中表示，它不支持针对医生的特定主题的教育或课程授权。该组织表示，它为临床医生提供“贯穿整个职业生涯”的更年期和围绝经期教育资源。但这些资源都不是临床实践所必需的。结果是参差不齐的图景。本报道采访的医生表示，他们追求关于更年期和激素治疗的额外教育，主要是因为他们的患者年龄超过了生育年龄，而不是因为他们的机构要求。这使得患者需要自行判断医生是否具有帮助他们度过围绝经期和更年期的培训和知识。密苏里州的主要医疗系统——圣卢克健康系统、堪萨斯大学卫生系统和BJC HealthCare——都不要求其执业妇产科医生接受任何关于激素治疗和更年期管理的继续教育。艾森伯格强调拥有专门培训和专业知识的专科医生的价值。但专科医生可能难以获得，特别是对于低收入患者和那些依赖安全网诊所、对就医地点几乎没有选择权的患者。“他们可以读我们的书。互联网上充满了资源，”艾森伯格说。最终，艾森伯格说，患者需要自己挖掘这些信息。患者不能指望医生来做这件事。“这就是我们系统的运作方式，”她说，“由你自己预约。由你自己找医生。没有人会为你强制任何事情。是否寻求帮助，取决于你自己。这是以患者为中心的。”
填补空白
当患者无法在医生办公室获得所需信息时，许多人转向社区寻求答案。社交媒体影响者——包括一群被称为“menoposse”的医生，布鲁明是其中一员——帮助用关于更年期激素治疗的信息淹没了算法，并促成了对治疗更广泛的公众重新评估。远程医疗应用程序预计到2030年将发展成为一个6000亿美元的产业，它们正在利用这样一个现实：对于许多患者来说，它们是唯一能找到愿意开具激素疗法的处方医生的地方。到目前为止，包括密苏里州在内的15个州已经提出了针对更年期护理的立法。密苏里州要求保险覆盖FDA批准的围绝经期和更年期治疗的法案尚未在州参议院取得任何进展。全国其他州的法案则侧重于临床医生培训和公众教育。是否通过立法强制或专业指导来解决更年期护理可及性问题，尚未有定论。与此同时，霍兰德说她同样感到受到了伤害。“这绝对荒谬。对我来说，这就像你不知道这有多痛苦。这影响了我的家庭，”霍兰德说。医生教育问题标志着数十年来继续翻译剩余正文：
医生教育问题标志着数十年来为夺回激素疗法叙事而进行的斗争的新篇章，这一叙事从未得到数据支持。尽管如此，海勒说她看到了进步。“我总体上非常高兴这已成为主流话题。社交媒体上有很多讨论。还有电视节目。我认为这一切都太棒了，”海勒说。如今，海勒找到了一位医生，在仔细监测她乳腺癌风险的同时为她开具激素处方。她每六个月检查一次，了解自己的风险，并感到有足够的信息来做出自己的决定。“激素疗法显著提高了我的生活质量，”海勒说，“我无法想象没有它的生活。”
患者可以访问更年期学会的搜索页面，找到更年期学会认证的执业医师。该学会列出了104名密苏里州认证的提供者。其中近一半（45人）只接受自费支付，将依赖保险支付费用的患者排除在外。
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