一所学校着火。马哈特公路上的多车连环相撞。一场高震级地震。当发生这类重大灾难时，第一响应者称之为"大规模伤亡事件"（MCIs）。
"潘多拉大道就是一场慢动作的大规模伤亡事件，"一位不愿透露姓名的BC省救护车服务急救员表示。
"潘多拉正处于系统崩溃的状态，这对许多人来说是毁灭性的。我甚至看不到隧道尽头的光——只有巨大的黑色深渊，人们不断坠入其中。"
谈及无家可归者的热点区域时，药物往往会登上头条。但让医疗保健提供者和第一响应者最为担忧的，是持续不断的危机、重复发生的药物中毒以及曾经罕见的疾病和健康状况的出现。
一种曾经仅见于从贫困地区返回的旅行者的细菌性痢疾，如今在城市无家可归者社区中肆虐，因为这些人无法常规使用洗手间、清洁水源或洗手的地方。去年，这种疾病导致三人死亡。
梅毒在无家可归的异性恋女性中首次激增，恰逢全球治疗梅毒的主要药物出现短缺。
由于人们长期生活在拥挤、密闭的空间中，结核病现在开始在本地传播。流感嗜血杆菌b型（Hib）已在街头社区出现，这是一种与脑膜炎相关的细菌感染，通常仅见于未接种疫苗的幼儿。
急救员指出，如今第一响应者经常看到"像第一次世界大战战壕战中出现的"溃烂腿部伤口。
"十年前，我想可能只有10个人有下肢伤口，"维多利亚Cool Aid协会社区健康诊所的临床护士主管Kellie Guarasci说，该诊所为7,000名注册患者提供初级护理。
"自新冠疫情以来，随着药物毒性日益增强，这些伤口变得非常普遍。住房短缺是其中一部分原因。人们没有地方可以取暖和保持干燥，他们可能永远没有机会躺下并将腿抬高，让血液循环正常运作。"
有毒的非法药物供应增加了致命的层面，如果剂量错误，会直接致死使用者，并使其他人因接近死亡经历导致的缺氧而留下永久性脑损伤。
急诊部门充斥着极度病重的街头人群，他们在初级护理获取的更广泛危机中挣扎求生。
人们的心理健康是另一个影响有房者和无家可归者的紧急状况，但对那些生活在街头的人影响尤为严重。
由甲基苯丙胺和非法阿片类药物流中高度有毒的动物镇静剂和苯二氮卓类药物混合物引发的精神病，导致了一种新型心理健康危机，并加剧了任何已有的精神疾病。
潘多拉大道上的一些居民根据《精神健康法》处于"延长休假"状态。这意味着他们被认定对自己或他人构成风险，主要是为了强制他们定期服用精神科药物。但除此之外，他们仍被遗弃在街头无家可归。
虽然在无家可归者中很难将成瘾需求与心理健康需求分开，但该地区唯一的皇家朱比利医院精神科急诊部门没有一位精神科医生接受过成瘾方面的交叉培训，当地成瘾专家Nathan Stefani博士指出。
这位急救员表示，精神科急诊服务是"一个黑暗的地方"，他花了数小时与处于极端心理健康危机状态的人一起等待，却看到他们在被看到后几分钟内就被释放。"把潘多拉的人送到PES比什么都不做还要糟。"
（潘多拉的人们也同意这一点。当被问及住院精神科护理是否曾是他的一种选择时，一位患有双相情感障碍的长期居民嗤之以鼻地说："你在开玩笑吧。这里实际上是他们丢弃疯子的地方。"）
急救员在社会危机中拥有特别悲惨的前排座位，他们的工作使他们不得不对最病危的人做出反应，却永远不知道一个人是否真的能好转。他们看到同样的面孔反复过量服用——有时甚至在同一天。
但危机前线的其他医疗保健专业人员也描绘了无家可归者健康和心理健康状况同样严峻的景象。
"我们看到骨髓炎、感染性肺炎、结核病、慢性阻塞性肺疾病（COPD），"Stefani说，他是当地两家医院的急诊医生。"人们血液中产生的感染会扩散到脊柱，这被人们'点头'的长时间姿势所加剧。这么多人脚部状况很差。"
"我们看到许多年轻女性严重受损——看起来比实际年龄老了几十年。现在我们看到从未无家可归的老年人，住在他们的汽车、房车里，或某人的沙发上。没有一个可以称之为家的地方，会带来如此绝望。"
当前危机源于过去的政策决策
极端贫困人群的健康危机根源可以追溯到几十年前，并在无数报告、皇家委员会、验尸官的发现、特别工作组报告、研究和媒体报道中得到充分记录。
人们经常将问题归咎于从1970年代开始逐步关闭加拿大大型精神病院。但政策、政治和世界其他方面的许多其他转变使得试图找到一个简单的替罪羊变得复杂。
关闭这些机构本应通过增加社区服务来平衡，但这些服务从未实现。随后，联邦政府在1990年代退出社会住房，这是无家可归率上升的一个关键因素。
这被社区的绅士化所加剧，绅士化抹去了穷人曾经可以负担得起生活的社区。房地产作为一种投资形式的兴起导致市场价格如此高昂，以至于BC省254,000名收入援助接受者中的许多人，除非政府帮助支付，否则无法负担住处，特别是在大维多利亚和温哥华地区。
区域安宁疗护外展响应团队的社区社会工作者Char Futcher指出，住房不稳定性是健康的主要决定因素，可能会显著恶化健康结果。
Futcher说："对那些在我们系统中享有特权的人来说，伤口不是致命的，但对那些经历贫困和住房不稳定的人来说，它可能是致命的。"
当人们想到无家可归者的药物使用时，公众的想法往往会转向街头药物。但Stefani指出，"酒精仍然是杀死最多人的药物。"
"你如何应对在街头生活？你找到酒精，"他说。"但即使是几个月的酗酒水平也可能导致胃出血。"
事实是，心理健康和成瘾都不包括在《加拿大卫生法》中，这加剧了危机。由于没有联邦授权规定最低护理水平，各省可以自由决定将提供多少服务。从1980年代开始，全球新自由主义意识形态的兴起带来了更加关注减少这些领域支出的政府。
围绕心理健康和物质使用的双重污名确保了在选举期间关于削减的反对意见不太可能出现。非法药物使用仅占加拿大所有药物使用的3%至4%，但却带有如此不成比例的污名，以至于几乎所有与物质相关的健康问题的责任都被归咎于人们自己。
在现代健康问题中，非法药物使用者的医疗保健提供在很大程度上取决于政治家和警察的反复无常，他们以不可预测的方式给予和拒绝这种护理，这往往导致更多的伤害、疾病和成本。停止使用物质被广泛认为是唯一的目标。
"对于任何其他健康状况，目标是减轻症状、改善生活质量并延长寿命。没有其他状况的目标是停止拥有这种状况，"岛区卫生局首席医疗官Reka Gustafson博士说。
"我永远不会告诉糖尿病患者，在他们戒掉糖尿病之前我不会治疗他们。但这就是我们正在做的。重要的是，我们不仅要声称成瘾是一种医疗状况，还要像对待医疗状况一样对待它。"
在BC省，以戒断为目标的住院治疗被许多人视为唯一的方法。但即使在那里，大部分工作也留给了私营部门，那里几乎没有监管，没有透明度，没有结果监测，而且成本障碍很大。
无法负担30,000美元或更多私人治疗费用的人排队等候全省不到1,000个公共资助的床位。任何处理无家可归的额外复杂性的人通常完全被排除在外，无法找到进入的途径。
这被初级护理的持续危机所加剧。Cool Aid移动外展车上的护士和医生说，几乎每天都有不符合该车护理任务要求的非边缘化或非脆弱人群来到车上，寻求帮助解决自己的医疗需求。
非法药物供应组成的转变极大地加剧了该地区最贫困城市街区的健康危机。
海洛因曾经是最常见的阿片类药物，也是医疗专业人员熟悉的药物。但合成阿片类药物在2000年代涌入合法药物市场，当时像普渡制药这样的制药公司在美国向医生支付金钱，以奖励他们让更多的患者服用这些药片。这很快也导致了非法市场的重大变化。
然后是芬太尼及其类似物，最早在2012年左右出现在加拿大的非法供应中，并迅速成为主导阿片类药物。其高效力导致过量死亡激增，但也引入了其他化学物质被掺入芬太尼以延长其效果而产生的新而复杂的健康状况。
这包括氯胺酮，已知会导致严重的皮肤溃疡，以及现在的美托咪定，它导致如此严重的镇静，以至于甚至用于逆转过量的药物纳洛酮也无法再依赖。
Gustafson表示，非法供应的这种转变影响深远。但她补充说，选择保持这种状态是一种选择。是政治意愿阻止了获得受监管物质的途径。
"Gustafson说："我们没有义务依赖犯罪市场。我们选择了这一点。"我们选择允许犯罪市场驱动我们社区中人们使用的物质。"
新药物极大地复杂化了戒毒过程。多化学阿片类药物流使人们在戒断期间感到更加不适，这削弱了即使是最有动力的用户想要摆脱成瘾的欲望。
如今，药物失效后，人们很快就会感到非常不适，通常无法忍受医院急诊室的长时间等待，除非他们能找到办法将街头药物带进去——这让不希望在医院场所容纳非法物质使用的医院官员非常烦恼。
一位上个月在睡觉时被打得失去知觉的潘多拉居民表示，朋友在他被送往医院后前来救援，给他带来了一盎司街头药物，他将其藏在内裤的胯部。当他在进行严重淤伤肾脏的CT扫描时，突然意识到它还在那里，任何阅读这些扫描的人都能看到。
在戒毒工作中工作的医疗专业人员努力寻找任何可能缓解不断变化的非法供应带来的痛苦的处方药。
"Cool Aid外展车工作的Ryan Mader博士说："人们正在戒断我们无法帮助他们的药物。"有一些人们正在戒断的药物，我们没有药物可以应对，戒断症状以我们尚未理解的方式相互叠加。我们需要工具箱中更多的工具。"
Mader指出，Cool Aid团队看到的三分之二的阿片类药物过量发生在甚至不使用阿片类药物的人身上。
"他们是兴奋剂使用者，意外接触到了芬太尼。所以这也使事情复杂化了。我们需要更多手段来管理戒断中的人，但在每种情况下都不同。"
开发新的护理模式以满足需求
所以这是坏消息。但需求是发明之母，随着危机各个层面的人们迎接挑战，创新和新的护理模式正在发展。
JT，无家可归10年，在约翰逊街的健康诊所每两天接受一次慢性腿部伤口治疗。这帮助他避免住院，去年他因感染的腿部在医院住了七个月。
Cool Aid健康车停在10个地点，为无家可归和住房不稳定的人提供服务。Peer2Peer原住民协会从改装的救护车中为潘多拉及更远地区的人员提供移动伤口护理。
在皇家朱比利医院，医疗专业人员看到了确定如何充分支持一个人的阿片类药物依赖，以便他们留下来治疗其他健康问题的需要。他们于2023年启动了一项试点项目，将专门的护理团队与成瘾医生配对。
该试点项目在2024年成为一项计划。而且它正在发挥作用。到目前为止，该团队已支持700人，医院"在被看到之前离开"的比率从30%降至2%。
据网络护士Anna Waters和Meghan Leahy称，这个俗称"物质使用网络"（Substance Use Network）的项目的成功之处在于它处理人们的实际需求。人们获得符合其耐受水平的所需处方，以及熟悉物质依赖和无家可归的非评判性护士的床边护理。
Waters说："无论 bring them in 的健康问题是什么，只要有物质使用障碍史的人一到 triage，我们就会被咨询。"在让患者留在医院方面效果显著。我们看到人们终于能够做出真正的改变——那些完全陷入困境和无家可归的患者，现在他们已经戒断一年了。"
Leahy表示，该计划正在"改变医院内的叙述"，并减少污名。
"我们在这里治疗某种医学状况。我们正在促进患者护理，"她说。
这项工作的一个关键组成部分是"命令集"——基本上是Stefani开发的清单，以帮助医疗专业人员根据个人当前的耐受水平确定适当的药物水平。它帮助其他不太熟悉成瘾的医生克服对处方水平的恐惧，这些水平对于具有惊人阿片类药物耐受性的人群来说远高于正常水平。
这项工作还包括社区网络和出院规划。SUN护士会执行各种任务，从为需要住院的人打电话询问宠物护理，到确保社区外展团队知道某人何时住院以及何时出院。
Stefani说，"为阿片类药物使用者'平滑和简化护理'"是医疗保健中的迫切需要。据估计，BC省有100,000人患有阿片类药物使用障碍。
"人们现在终于因为他们的疾病而被看到了，"他说。"他们留在医院，接受抗生素治疗，恢复尊严。"
对于经历心理健康危机的人来说，找到一个替代报警的选择可能是生死之别。CBC在2018年深入研究了18年来460起被警察杀死的人的案例，发现70%被杀的人已知有心理健康问题或物质使用障碍。
BC省现在有由同行领导的危机团队，公众可以呼叫这些团队对心理健康危机做出快速反应。CRCL倡议——危机响应社区领导——由加拿大心理健康协会管理，与当地非营利组织合作。该倡议在该地区由AVI Victoria运营，平均每月响应320个电话，CMHA首席执行官Jonny Morris说。
Morris表示，该倡议每年在全省响应20,000个电话，寻求快速心理健康支持，其中98%的电话避免了需要警察介入。这真的很重要，因为"危机往往是心理健康护理的第一次机会"。
Morris还赞赏省级资助的社区咨询计划的工作。虽然它不专门针对无家可归者，但它支持岛区卫生局区域八个非营利组织和原住民以及BC省44个社区的成年人的心理健康或物质使用问题的外展和室内咨询服务。
还有其他好消息，两种曾经在街头社区常见的健康祸害在该地区已基本根除。
丙型肝炎曾经在街头社区肆虐。自2014年出现永久性治愈方法以来，Guarasci表示Cool Aid已治疗了近1,000人，如今很少见到病例。
在1990年代末和2000年代，加拿大街头人群中HIV率高达30%，但Guarasci表示，如今在街头社区很少发现HIV。HIV曾经通过注射吸毒者共用针头迅速传播，但现在大多数物质使用者吸食药物，而且自2016年以来加拿大已有预防HIV的药物。
"健康的社会决定因素正在推动这一问题"
BC省现在已进入John Horgan前省长领导的NDP政府制定的《希望之路》(Pathway to Hope) 10年计划的第七年，该计划旨在为面临心理健康挑战和成瘾问题的人们绘制一条远离危机、走向预防和优质护理的新路线。
但负责指导该计划的部门在2024年被废除，负责该计划的部长早已离开政府。虽然卫生部长Josie Osborne仍在提及该计划，但已有三年没有进展报告。
在过去一年中，要求将强制护理作为街头明显精神疾病和成瘾的解决方案的呼声越来越高。但Morris指出，当大规模机构化是处理事情的常见方式时，"存在真正的问题"。对强制成瘾治疗的研究发现，物质使用没有显著减少，出院后过量死亡率很高。
"机构化确实将人们从视线中移除，是的，但CMHA将其视为最后手段。你能真正地说已经尝试了所有其他方法吗？"Morris问道。"我们确实需要应对的根本问题。脑损伤就是其中之一。但如果提供服务，精神疾病可以在不使用强制或强制的情况下治疗。"
他补充说，快速诊断至关重要。"这是第一个清晰点，是更接近正确药物的第一个机会。心理健康不能以零散的方式治疗。"
Morris同意，将心理健康和成瘾纳入《加拿大卫生法》是一个很好的长期梦想。但他更 immediate 的担忧是，明年春天将到期的为期10年、50亿美元的省与联邦政府双边协议，目前为BC省提供8200万加元的心理健康和成瘾服务。
"该协议将于2027年3月从地球上消失，"Morris说。"我们现在正在开展一项活动，以确保其续签。"
Gustafson表示，尽管仍因污名和将物质使用视为医疗状况的阻力而复杂化，但岛区卫生局内外正在逐步建立针对物质使用者的护理系统。
但她发现最有希望的是BC省市政领导，她认为他们比其他各级政府更理解帮助建设有韧性的社区的角色。解决街头可见危机是一回事，但阻止破碎人群流向无家可归是关键部分。
"Gustafson说："健康的社会决定因素正在推动这一问题。我们不会通过治疗摆脱这个问题。"除非我们停止通往无家可归的道路，否则我们永远无法赶上。"
她说，紧迫的对话应该集中在远离街头的问题上——如真正普遍的10加元日托、公共卫生护士的重要作用、对家庭的支持和联系。
"Gustafson说："去年秋天，我参加了BC省市政联盟会议，我真正听到的是市政层面叙述的变化。"他们绝对需要省和联邦政府的帮助，但他们所听到的智慧清楚地表明，他们明白没有简单的解决方案。这很复杂。"
在短期内，Guarasci有自己的小愿望：及时获得戒毒服务。对于寻求康复的任何阿片类药物或酒精依赖者来说，医疗戒毒是第一步，但自健康区域在皇家朱比利医院开设这21张社区医疗戒毒床位以来已有17年，没有进一步扩展。等待时间现在至少为五到六周。
街头社区的医疗保健危机催生了另一个健康危机，即负责照顾他们的人，另一位BC省救护车急救员表示，她自己的心理健康已深受工作影响。
"你帮助一个人度过过量，感觉很好，然后你再次看到他们，他们更糟，然后你再次看到他们，他们做得很好，你感到充满希望，然后你再次看到他们，他们心脏骤停，你无法救他们。十年后，这真的会影响到你，"她说。"我必须让自己相信，我在那一刻为那个人尽了最大努力。"
但尽管她非常熟悉在前线工作可能导致的道德伤害和倦怠，但她讨厌看到雇主将急救员倦怠归咎于在BC省持续的阿片类药物危机中死亡的人。
"人们看到这种表述，认为：'那些瘾君子不值得服务。'公众开始认为，他们的祖母没有因为膝盖不好而得到救护车，是因为瘾君子过量了，"她说。
"我们不会对糖尿病、心脏病发作或任何其他疾病这样想。这让我很生气。不是生活中美好的事情让你走上街头。这些人最需要我们的帮助。"
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