心电图挑战
一位94岁女性，有高血压、慢性肾病和高脂血症病史，在机械性地面跌倒后前往急诊科就诊。在急诊科就诊时获得了一份心电图（图1）。
图1. 就诊时的心电图。12导联心电图显示正常窦性心律，一度房室传导阻滞，左前分支阻滞，以及右束支传导阻滞（红色箭头），随后是右束支传导阻滞和窄QRS波群的逐搏交替（黑色箭头）。
诊断是什么？这是超常传导(SNC)的一个例子吗？
请翻页阅读诊断结果。
心电图挑战回应
心电图显示正常窦性心律，一度房室传导阻滞，左前分支阻滞，以及约85次/分钟的心率下的右束支传导阻滞(RBBB)，随后是RBBB和窄QRS波群的交替。与患者RBBB前基线QRS相匹配的窄QRS波群表明右束支传导间歇性恢复，导致交替性搏动的QRS波形正常化。
一种解释是一种称为SNC（超常传导）的现象，这是一种罕见的电生理事件，在复极晚期的短暂窗口期内，病变或部分不应期的束支比预期传导更有效。在这个超常期——通常在动作电位的3相晚期——电压门控钠通道开始从失活状态恢复。如果室上性冲动在完全复极前（稍早于4相）到达，膜电位足够接近阈值，允许钠通道部分再激活，从而出人意料地改善通过受影响束支的传导。
要发生SNC，心房冲动必须是可预测的，即心房冲动之间的恒定间隔，如果该间隔通常不会通过束支传导，但出人意料地传导并产生窄QRS波，则称为"超常"。在恒定间隔下，如果每隔一次搏动与超常期重合，就会导致束支传导阻滞和正常QRS波型的交替。有时可能会导致交替，但不一定每次都是每隔一次搏动，这取决于间隔如何落在这个超常期内。
然而，在本例中，详细的心电图复查显示R-R间期有毫秒级变化，反映了轻微的心房率变异性（图2）。当R-R间期长于前一个且>700毫秒时，会出现正常QRS波形的传导。当下一个R-R间期较短且<700毫秒时，搏动以RBBB波形传导。
图2. 在V1导联中测量R-R间期。从R波起始到起始进行测量。为了更好的可重复性，使用R-R与P-P进行比较。右束支传导阻滞和正常QRS波形的交替，正常波形出现在R-R间期长于前一间隔时，即比前一间隔到达更晚。间隔6（RR6）和7（RR7）导致连续两个窄QRS波形，尽管RR7比RR6短。
这里的模式最好用右束支恢复而不是SNC来解释。细微的间期变化允许右束支恢复并以窄QRS波形传导。但是，当下一次搏动因为R-R间期较短而提前到达时，右束支处于不应期且不传导，导致RBBB波形。由于这种变化在早期（较短R-R）和晚期（较长R-R）之间交替，每间隔一次搏动，这导致了交替的RBBB和窄QRS波形。唯一的例外是间隔6和7导致连续两个窄搏动，尽管间隔7较短。然而，它仍然>700毫秒，并且因为它跟在窄搏动之后，右束支可以更快地恢复，表明它仍然足够长以进行传导。
患者后续的心电图（图3）支持束支不应期恢复而非SNC，因为窄QRS波形仅在R-R间期显著延长后出现，而从未在意外短的R-R间期内出现。
图3. 患者在后续就诊时的另一份心电图。在延长的R-R间期（红色括号）后出现正常QRS波形（红色箭头）。
区分交替性右束支传导阻滞的原因需要仔细的心电图解读。无论是由SNC还是暂停依赖性不应期恢复引起的交替性束支传导阻滞的临床意义在于其与高级传导系统疾病的相关性，以及突然进展为高度或完全性房室传导阻滞的潜在风险。这一点已被美国心脏病学会/美国心脏协会/心律协会指南所认可。
脚注
非标准缩写和术语
RBBB 右束支传导阻滞
SNC 超常传导
参考文献
- Carbone V, Tedesco MA. 交替性束支传导阻滞：何种机制？《心电学杂志》. 2002;35:147–152.
- Carbone V, Carerj S, Calabrò MP. 心房颤动期间的交替性束支传导阻滞。《心电学杂志》. 2004;37:67–72.
- Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, Goldschlager NF, Hamilton RM, Joglar JA, Kim RJ, 等. 2018年ACC/AHA/HRS关于心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理的指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南工作组和心律学会的报告。《美国心脏病学会杂志》. 2019;74:e51–e156.
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