联邦医疗保险药品覆盖范围与多发性硬化症复发率关联研究
研究揭示覆盖限制对健康结果的影响
南加州大学谢弗中心（USC Schaeffer Center）最新研究显示，联邦医疗保险（Medicare）药品覆盖范围受限与多发性硬化症（MS）患者复发率升高存在显著关联。发表于《美国医学会杂志网络开放版》（JAMA Network Open）的研究表明，针对复杂疾病的专科药物覆盖范围收窄可能带来严重健康风险。
随着联邦医疗保险计划逐步排除特定专科药物，中枢神经系统疾病MS患者的治疗可及性面临重大挑战。研究分析了8.5万名确诊复发缓解型多发性硬化症（RRMS）的联邦医保参保者数据——RRMS是该疾病最常见类型，表现为神经系统症状周期性恶化。
研究发现，参保者若加入提供广谱MS治疗方案的保险计划，其症状复发或恶化的概率显著降低。具体而言，拥有广泛治疗选择的患者群体，其复发率较受限用药群体降低8-12%。
研究特别指出药品福利管理机构（PBM）的关键作用——这些机构代表保险公司与药企谈判药品覆盖范围。PBM常通过处方集排除条款迫使药企提供更大回扣，这种控费手段在存在仿制药替代品的情况下有效，但对于疗效因人而异的MS等复杂疾病，可能导致患者被迫使用非最优治疗方案。
值得关注的是，许多新型MS药物未被列入Medicare保护药品类别，使保险公司能更灵活设置用药限制。数据显示，独立联邦医疗保险D部分计划平均仅涵盖15种可用MS药物中的4种，而联邦医保优势计划则提供更广泛覆盖，可涵盖5类治疗方案中的8种药物。
这项发现对医疗政策制定具有重要警示意义。随着2025年起联邦医保D部分实施2000美元自付费用封顶政策，保险公司可能更倾向于排除高价专科药物以控制财务风险。研究团队建议探索创新支付模式，包括疗效挂钩付费模式（根据治疗效果调整药费）和订阅制模式（保险公司支付固定费用获取无限药物使用权限）。
这些策略旨在平衡医疗成本管控与患者用药需求之间的矛盾。随着药品覆盖政策持续演变，持续的研究跟踪和政策讨论对于构建公平高效的医疗体系至关重要。
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