在等待社会发展部将其转移到新家一年后，一名痴呆症日益加重的女性第12次从她的特殊护理机构中走失。
她在户外过夜后被发现无反应，最终死亡。
新不伦瑞克省老年人权益倡导者凯利·拉姆罗克(Kelly Lamrock)表示，这一结果本可以避免。
"我希望我能说没有人预见此事，但许多人已经预见了，"拉姆罗克在周三发布的一份关于长期护理的报告中写道。
"有些人，站在第一线的人，担心、警告并恳求帮助。"
早在一年前，社会发展部就承认报告中仅称为爱丽丝(Alice)的这名女性不能继续留在她所在的特殊护理机构中。
尽管如此，爱丽丝仍留在那里直到死亡——在此期间，该部门没有提供任何额外资源或干预措施来保障她的安全。
拉姆罗克表示，爱丽丝的故事表明，当老年人处于不安全环境中时，该部门未能及时采取行动。
"我不知道临界点会在哪里，"他说。
"我知道一名女性死亡了。我知道她本不必如此……除非我们改变，否则这种情况还会再次发生。"
"寒冷孤独中死去"
据报告称，爱丽丝在首次走失前已在未在报告中指明的特殊护理机构中生活了两年半。
报告称，她被发现"在高速公路旁神志不清但安全"。
那次事件后，一名医生建议她需要比特殊护理机构所能提供的更高水平的保护。
该机构要求社会发展部对爱丽丝进行新的评估——该部门确定某人是否应列入养老院等候名单的流程。
但倡导者发现该部门从未对此请求采取行动。
五个月后，爱丽丝再次离开机构后被发现在一条道路上。
报告称，特殊护理机构向该部门提交了第二份事故报告，促使评估开始。
该过程又花了一个月时间才确定爱丽丝应该被重新安置——这与爱丽丝的医生六个月前提出的建议相同。
拉姆罗克说，她被列入了养老院等候名单，但被留在同一机构中等待——没有任何额外资源来保障她的安全。
在她死亡前的一年里，她走失了10次，向社会发展部提交了7份事故报告。
尽管有这些报告，倡导者发现该部门并未干预或为该机构提供额外支持。
爱丽丝最后一次离开机构时，她在户外度过了一整夜，而警方则在寻找她。
"她基本上是在寒冷和孤独中死去的，"拉姆罗克说。
"这完全违背了我们希望在长期护理系统中对老年人做出的承诺。"
协会称该女性"受人喜爱"
一项成人保护调查显示，针对该机构的"缺乏监督"指控未得到证实。
新不伦瑞克省特殊护理机构协会(New Brunswick Special Care Home Association)首席执行官珍·西利(Jan Seely)表示，这种情况对机构中的每个人来说都是令人心碎的。
"我的心与她的家人以及爱她的人都在一起——这也延伸到机构中的工作人员、居民以及与她变得亲近的家庭，"西利周三在一次采访中说。
"人们在我们的机构中像家人一样生活，它们通常不大。"
西利说，根据地点不同，评估的延迟经常发生——即使在需要更紧急行动的案件中也是如此。
"如果我有一个住在机构里的人，天哪，他们走失了，"西利说。"会给社会工作者打电话。会……提交事故报告，然后你就等待。
"目前，等待时间太长了。正如这份报告在此案例中强调的那样，7次、10次、12次事故[发生后]仍然等待一年。我的意思是，这是不可接受的。"
老年人事务部长莱恩·尚塔尔·布德罗(Lyne Chantal Boudreau)无法解释为什么该部门在爱丽丝死亡前未能干预。
"这是在2022年发生的……目前，我们希望确保这种情况不再发生，"布德罗在弗雷德里克顿市(Fredericton)对记者说。
"当然很难理解。对我来说也很难理解。"
布德罗提到了上个月发送给养老院的安全调查，但她没有说明该部门是否会针对报告采取其他措施。
反对党表示，爱丽丝的故事并不是唯一一个依赖社会发展部的人在系统漏洞中被忽视的案例。
"我们必须停止提交报告，……解决该死的问题，"进步保守党省议员玛格丽特·约翰逊(Margaret Johnson)说。
"与'脚踏实地'的人交谈。在这些设施内工作的人可以告诉你，'如果我们这样做，那么这种情况就不会发生。'"
绿党省议员梅根·米顿(Megan Mitton)表示，该部门需要对未能保护老年人的失败承担更多责任。
"过去实际上已经提出的一些建议……我看到倡导者再次提出，"米顿说。
"如果人们担心，没有途径可以升级问题，也没有办法进行抵制。"
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