美国多家医学组织正通过新指南来减少由心脏病（美国头号杀手）导致的死亡，这些新指南将预防重新定义为从儿童期就开始的终身战斗。
这些变化是由美国心脏协会、美国心脏病学会和其他几家专业组织上月发布的临床实践指南中提出的。
在这次编辑过的对话中，哈佛医学院医学讲师、麻省总医院心脏生活方式项目副主任罗密特·巴塔查里亚（Romit Bhattacharya，照片由Grace DuVal拍摄）讨论了相关科学依据、新治疗阈值的潜在影响等更多内容。
这些指南与2018年建议有何不同？
他们做了出色的工作，现在整合了过去10年的最新数据，纳入了心脏病专家一直在使用的信息。
主要变化包括冠状动脉钙化评分的正式纳入、多基因风险评分的正式纳入、Lp(a)筛查的明确建议，以及将载脂蛋白B作为风险指标的更正式应用。这些指南还特别指出可能从额外护理中受益的特殊人群：肥胖和糖尿病患者、慢性肾病患者、妊娠高血压和其他生殖风险因素患者、高遗传风险人群，以及高风险血统人群——包括南亚和菲律宾人群，现在被明确提及——以及其他群体。这是朝着更全面护理迈出的一步，基于对大多数人面临风险的理解，然后以更个性化的方式，针对额外高风险群体进行干预。
一些新措施，包括Lp(a)和冠状动脉钙化评分，患者可能不太熟悉。它们告诉我们哪些以前不知道的信息？
载脂蛋白B和Lp(a)是胆固醇的附加类型——或测量胆固醇的方式，帮助我们更精确地评估风险。我们发现Lp(a)是LDL-C分子的"表亲"，具有致动脉粥样硬化性，意味着它会导致动脉粥样硬化的发展。它的粘性大约是LDL的六倍，但幸运的是，大多数人的Lp(a)水平并不高。然而，20%的人群Lp(a)水平升高，这种升高会增加心血管风险。不幸的是，这是遗传的。你无法通过更健康的饮食来降低它，无法通过锻炼消除它，也无法通过戒烟使其下降。但当我检测Lp(a)时，它帮助我了解何时应该降低治疗阈值，更积极地治疗你，以改善你的预防效果。我们有多种新的治疗方法正在临床试验中，将帮助Lp(a)水平高的患者降低风险。如果我能告诉你你有高Lp(a)，那么你就有能力做出更好的健康决策——吃得更好、多锻炼等。
"如果某人现在35岁，我想知道他们65岁时动脉可能是什么样子，而不仅仅是在未来十年内。"
治疗阈值是否比过去更低？
是的，其机制值得解释。旧的风险计算器——队列方程——对许多患者的预测风险高估了约40%至50%。新指南转向了一个更好的校准工具，称为PREVENT计算器，该计算器基于超过300万当代美国人的数据训练而成，并相应降低了治疗阈值：旧的截断值是5%的10年预测风险；新的是3%。
这并不意味着所有超过3%的人自动开始服药——那才是对话的开始。某人如果风险值为4%或5%，可能会发现有针对性的生活方式改变——改善饮食、定期锻炼、减轻体重、戒烟、获得更好的睡眠——可以自行降低这个数字，而无需服用药物。这实际上是理想的结果。医生将结合你的家族史和其他检测结果来权衡所有这些因素，然后再推荐治疗。
对个别患者来说，这些数字听起来可能很抽象，但在人口层面，这种重新校准很重要。更重要的是，PREVENT还预测30年风险，这是预防真正见效的时间范围。如果某人现在35岁，我想知道他们65岁时动脉可能是什么样子，而不仅仅是在未来十年内。如果我们考虑20年或30年，我们预防疾病的能力最强，即使适度的干预也能显著改变某人的健康轨迹。
这些指南确实要求在更年轻的年龄进行检测，对吗？
是的。指南现在建议风险评估从30岁开始——而不是40岁或50岁——并且对于30多岁、胆固醇升高且预测风险足够高的成年人，药物治疗是可行的。这是一个有意义的转变。胆固醇治疗试验者协作组——一项大规模的他汀类药物试验汇总分析——表明降低LDL的绝对益处随时间累积，这意味着早期治疗转化为更大的终身风险降低。旧的信息是，"你在20多岁，不用担心，直到50岁。"但心血管疾病并非如此运作。你早期的投资带来的回报最大，而当你50岁或60岁时，你就在追赶。
除此之外，对于儿童，这些指南建议早期检测以改善遗传性疾病的诊断——如杂合子家族性高胆固醇血症，影响约1/250的人，携带两到四倍更高的终身心脏病风险，但在受影响人群中高达90%仍未被诊断。现在建议在9至11岁进行普遍血脂筛查，而级联筛查——对已确诊者的近亲进行检测——可以早至2岁开始。时间窗口很重要，因为仅靠家族史会遗漏近一半的病例，越早发现，就能消除越多的终身风险。
"接近80%的心血管疾病可以通过生活方式和行为改变来预防。"
缺乏长期方法是否是难以将心血管疾病从头号杀手位置上拉下来的部分原因？
这是一个重要因素。接近80%的心血管疾病可以通过生活方式和行为改变来预防。这些指南不仅针对个人，还针对社会：市政政府、联邦政府和政策制定者。他们应该阅读并思考："我如何以支持我的人口轻松过上健康生活的方式来支持他们？"美国人现在面临着太多：额外的工作、零工经济、照顾孩子等。我在诊所看到人们正在挣扎。当我说"还要每周锻炼两小时，吃这个，自己在家做饭"——这太多了。我们应该思考如何支持我们的患者、同事和朋友做出健康决策，这样他们就不必阅读指南就知道该做什么。
我父亲多年前做过冠状动脉搭桥手术。这些指南会如何帮助他？
有时我们检查某人的健康状况，几个月或几年后，他们心脏病发作并说，"我去看医生，一切看起来都很好。这怎么可能发生？"这是因为我们过去只有在某人心脏病发作或需要支架或搭桥手术时才诊断冠状动脉疾病。
想象一下，如果你是中年人，你的医生说你可能属于中等风险类别，并建议进行冠状动脉钙化扫描，看看你的动脉是什么样子。新指南明确规定，当存在任何钙化时，你应该接受预防性药物治疗以降低心脏病发作风险。如果钙化开始上升，我们就会采取更积极的措施，像已经心脏病发作一样治疗你。我们希望将你的胆固醇降到最低，并改善你所有的其他风险因素。如果你的父亲在搭桥手术前几年就知道自己的冠状动脉钙化情况，他可能已经服用了预防性药物，可能根本不需要做这个手术。
【全文结束】