冠状动脉CT血管造影（CTA）已成为当代心血管影像学中识别和量化动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（CAD）的基石，并已牢固地纳入欧洲和美国的指南。包括SCOT-HEART和DISCHARGE在内的大型随机试验已证明，CTA可提高诊断确定性，减少不必要的侵入性冠状动脉造影（ICA），降低后续管理的程序风险，并能在稳定胸痛患者中更早启动预防性治疗。随着CTA从创新走向实施，一个不可避免的问题随之出现：对于那些冠状动脉最初正常、无动脉粥样硬化性CAD迹象的患者，随着时间的推移会发生什么？在无症状个体中有大型观察性研究（包括连续影像学检查），数据表明，在钙评分为零的情况下，重复扫描的时间间隔至少为5年。然而，此前尚无随机试验报告在初始CTA正常十年后CAD的发现情况。
常规的连续冠状动脉影像学检查在临床实践中既不推荐也不可取，因为担心辐射暴露以及引发不必要的下游检查。然而，了解CAD的时间轨迹在临床和生物学上仍然很重要，因为传统上只能通过症状和临床事件间接推断疾病进展。因此，本次分析作为欧洲放射学大会放射学领域的最新临床研究，并同时发表在今天的《欧洲放射学》期刊上，利用了SCOT-HEART试验中的一个独特机会：基线时无动脉粥样硬化性CAD迹象、且在长期随访中因临床需要接受了CT影像学检查的患者。这些数据提供了罕见的、基于随机试验的见解，揭示了10年内冠状动脉粥样硬化的出现情况，以及一旦做出“正常”诊断后检测到疾病的临床后果。
要理解本次分析的意义，必须考虑随访影像学检查是如何进行的。在524例基线时无CAD迹象的患者中，一小部分患者（n=31（6%）；n=30例使用对比剂）接受了重复CTA，而更多患者（n=162（31%））因各种临床指征接受了非门控胸部CT。与接受CTA的患者相比，接受胸部CT的患者检出CAD的比率较低，仅1例出现严重钙化（n=1/162（0.6%）），而大多数表现为中度钙化（n=30/162（24%））或无钙化（n=121/162（75%））。相比之下，接受重复冠状动脉CTA的患者中几乎有一半出现了动脉粥样硬化性CAD，但只有一小部分出现阻塞性CAD（狭窄≥50%）（n=4/30（13%））；36%为非阻塞性CAD（n=11/30），53%无CAD（n=16/30）。重复CTA是因复发或持续症状而进行的，因此该组患者中临床表型更为丰富，而胸部CT则提供了更偶然的、较少受症状驱动的冠状动脉评估。同时，CTA与胸部CT的比较也可能影响这一结果，因为CTA可以显示不同的斑块类型，而胸部CT仅能显示钙化病变。当将两种影像学方式综合考虑时，约三分之一的初始冠状动脉正常的患者在中位随访超过8年期间出现了CAD迹象。然而，新发阻塞性CAD或严重钙化的总体患者数量仍然很低（n=5），且大多数出现动脉粥样硬化性CAD的患者表现为轻度至中度病变严重程度。
值得注意的是，后续CT检测到CAD与全因死亡率增加无关，但与ICA的可能性显著升高相关。这一临床结局与侵入性操作之间的差异反映了当代医疗保健中的一个更广泛的挑战。CAD的检出往往促使患者更快地走向导管室，而不是及时启动或强化预防性治疗。诊断性检查的潜在过度使用令人担忧。重复的冠状动脉影像学检查（例如，有时无论结果如何，CTA之后都会进行诊断性ICA）会增加费用，使患者面临伤害风险，并可能将解剖学疾病与干预指征混为一谈。那么，为什么有明确疾病的患者如此频繁地接受侵入性操作呢？症状无疑起着作用，但症状缓解不应与预后获益相混淆。无症状但斑块负荷高的患者可能从他汀类药物中获益多于PCI。那么，何时应启动预防性治疗？或许基于斑块体积百分位曲线的CTA个体化治疗方案可能比当前基于风险的策略更为有效。新的治疗算法，例如定量心血管影像学研究组推荐的用降脂药物治疗任何冠状动脉斑块，值得进行前瞻性评估。如果三分之一的斑块阴性患者在十年内出现动脉粥样硬化性CAD，那么等待症状出现可能会错过最佳时机，而此时危险因素正在促进斑块进展。因此，当前的任务不是更频繁地进行影像学检查，而是确定何时对谁进行检查，以及哪些患者应进入预防性路径，无需重复影像学检查。
来自大型随机试验的连续影像学检查为我们提供了罕见的机会来观察患者在医疗系统中的轨迹，并可为风险分层、指南制定和卫生经济学决策提供改进信息。这也凸显了在随机CTA试验中进行结构化长期随访的重要性。由于本研究是展示如何研究长期CAD轨迹的关键第一步，它为SCOT-HEART EVOLUTION和DISCHARGE-Extend计划中的长期随访奠定了良好基础。动脉粥样硬化性CAD是一种时间性疾病，CTA不是终点，而是沿着动态连续体对疾病负担的快照。随着CTA在临床实践中得到更广泛的应用，挑战不在于影像学检查本身，而在于影像学检查后采取何种管理。我们必须更好地定义何时应启动预防性治疗——要足够早以改变轨迹，又要足够精准以避免过度治疗；何时进行随访影像是合理的；以及如何防止无创和有创诊断策略的过度使用。最终，如果CTA要实现其承诺，诊断的精准性必须与预防和治疗的精准性相匹配，一次又一次。
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