摘要
背景
关于急性心肌梗死并发心源性休克（AMI-CS）幸存者在首次住院后长期生存期间的临终轨迹，以及这些患者对姑息治疗服务的利用情况，目前知之甚少。
目的
本研究旨在调查AMI-CS幸存者长期姑息治疗和临终关怀情况。
方法
这是一项基于人群的回顾性队列研究，研究对象为2009年至2020年间加拿大安大略省AMI-CS幸存者，这些患者在纵向随访期间死亡。
结果
我们确定了3,881名AMI-CS幸存者（2009-2020年），他们在出院后至2024年3月前死亡。中位生存时间为1,096天（四分位间距：312-2,139天）。总体而言，2,100名患者（54.1%）在急性医疗环境中死亡，接受姑息治疗与未接受姑息治疗的患者之间没有差异。未接受姑息治疗的患者比接受姑息治疗的患者更可能在重症监护室（ICU）死亡（23% vs 17%，绝对标准差0.15）。大多数患者在生命最后一年内接受了姑息治疗（n = 2,485，64%）；1,057名患者（42.5%）有门诊姑息治疗就诊，505名患者（20.3%）有住院姑息治疗咨询，327名患者（13.2%）有姑息治疗住院。然而，姑息治疗最常在生命最后14天内开始（1,185名患者，47.7%）。较早的姑息治疗转诊与降低在医院死亡（调整后比值比：0.50；95%置信区间：0.42-0.65）和ICU死亡（调整后比值比：0.34；95%置信区间：0.26-0.45）的几率相关。
结论
早期和中期姑息治疗的参与与降低在医院和ICU死亡的风险相关。这种咨询可能改善AMI-CS幸存者的临终结果。
正文
心源性休克（CS）是一种以心脏输出量低导致全身灌注不足为特征的临床综合征，并常由急性心肌梗死导致左心室收缩功能障碍引起。急性心肌梗死并发心源性休克（AMI-CS）在心肌梗死患者中的发生率为3%至13%，预后较差。这些患者在初次住院后的数月和数年内经常经历显著的发病率和死亡率。在AMI-CS幸存者中，42%需要比入院前基线水平更高的护理支持，47%在1年内再次入院，15%在1年内死亡。AMI-CS幸存者出院后具有较高的医疗资源利用和费用，并经历显著的心理健康问题。
尽管AMI-CS幸存者未来发病率和死亡率风险仍然很高，但对于在首次事件后30天以上死亡的AMI-CS幸存者的临终轨迹知之甚少。同样，关于AMI-CS患者姑息治疗服务利用情况的知识缺口也很大。相比之下，晚期心力衰竭患者的临终轨迹已有详尽描述。更好地表征姑息治疗使用和AMI-CS患者的临终轨迹的需求被特别列为美国心脏协会（AHA）的研究重点。因此，我们对AMI-CS幸存者进行了基于人群的分析，目标如下：1）描述AMI-CS死亡患者在生命最后一个月的死亡地点和护理环境；2）量化和描述AMI-CS死亡患者在生命最后一年内的姑息治疗服务；3）评估AMI-CS死亡患者的资源利用情况；4）确定与AMI-CS死亡患者在急性医院和重症监护死亡相关的因素。
方法
这是一项基于人群的回顾性队列研究，使用存储在安大略省ICES（前称为临床评估科学研究所）的健康行政数据库进行研究。安大略省人口为1,560万，实行单一支付者医疗保健系统，所有必要的医疗服务、医生、医院和居民的人口统计信息都被记录在一系列单独链接的省级数据库中。这些数据库存储并在ICES进行链接，ICES是健康数据的独立非营利保管机构。ICES通过安大略省卫生部的年度拨款获得资金。加密的医疗卡号用作唯一标识符，并在ICES链接到多个不同的健康行政数据库。利用ICES行政数据的研究属于《安大略省个人健康信息保护法》第45条，不需要研究伦理委员会批准。因此，在无需获得个体患者同意的情况下收集了数据。我们遵循流行病学观察性研究报告加强指南报告观察性研究。
研究设计
我们使用先前描述的标准识别连续的成年AMI-CS患者。简而言之，包括符合以下所有条件的患者：1）年龄≥18岁；2）在2009年1月1日至2020年12月31日期间因AMI-CS入住重症监护室（ICU）；3）在首次入院后出院；4）在出院后至2024年3月31日期间死亡。通过出院摘要数据库使用先前建立的算法识别AMI患者，这些算法与安大略心肌梗死数据集结合可识别92%至100%准确率的AMI。鉴于我们数据集的行政性质，我们无法根据心血管造影与介入学会休克阶段对AMI-CS患者进行分层。相反，我们使用以下综合标准推断休克的存在：1）通过经验证的算法识别的ICU入院；2）使用血管活性药物治疗（符合CS患者的指南导向治疗）；3）使用重症监护信息系统数据库中的数据，通过先前描述的方法确定终末器官灌注不足的证据。根据先前AMI-CS患者试验的做法，排除了院外心脏骤停的患者。
收集了与患者相关的合并症（使用住院和医生账单数据，时间范围为首次住院前5年）、临床细节，包括入院时的中位多器官功能障碍评分、首次AMI-CS入院前一年的姑息治疗、ICU和医院总住院天数、使用血管活性药物的天数，以及包括机械通气、肾脏替代治疗和机械循环支持在内的ICU干预措施（补充表2）。在可能的情况下，我们使用先前验证的算法来识别合并症和医院干预措施（补充表3）。
结果指标
我们的主要结果指标是AMI-CS幸存者的死亡地点，因为这是高质量临终护理的关键指标。为确定死亡地点，我们识别了出院处置表明死亡且出院日期与注册人员数据库中记录的死亡日期相符的护理环境，从而表明个体在该护理环境中死亡。安大略省对所有死亡进行强制报告，这些数据集中存储在注册人员数据库中，数据截至2024年3月31日。
我们考察了几个次要结果。首先，护理环境，定义为生命最后一个月中在特定环境中的住院天数。护理环境根据先前描述的层级定义为以下之一：1）ICU；2）非ICU急性医疗（包括同日手术和门诊医疗）；3）姑息治疗单元，还包括以姑息治疗为主要负责服务提供者的急性医疗入院；4）亚急性护理，包括复杂持续护理、康复服务和/或心理健康服务；5）长期护理；6）社区，包括所有其他环境。
其次，我们量化了AMI-CS幸存者姑息治疗服务的使用情况。通过识别机构内基于医生的姑息治疗账单代码（如医院、急诊科、长期护理和复杂持续护理机构，以及姑息家庭服务），确定了AMI-CS幸存者在首次住院期间和出院后姑息治疗服务的启动和使用情况（补充表4）。为涵盖广泛范围的医生提供的护理，此定义包括姑息治疗专科医生和全科医生的姑息治疗就诊代码。进一步将姑息治疗提供的环境特征化为发生在社区（即私人住宅、退休之家或临终关怀机构）或机构护理内（即在急性住院、复杂持续护理、长期护理或急诊科）。姑息治疗启动的时间通过从个体死亡日期减去姑息治疗启动日期计算得出。根据先前发表的时间范围，患者按死亡前启动时间分为以下几组：早期（≥60天）、中期（≥15至<60天）、晚期（≥0至≤14天）和从未（无启动）。
第三，我们对AMI-CS幸存者在生命最后一个月进行了成本分析。根据先前定义的方法，成本分为急性医疗、持续护理和门诊部门。急性医疗部门包括所有住院护理和急诊科。持续护理部门包括复杂持续护理、长期护理、住院康复和家庭护理。门诊护理部门包括门诊诊所、实验室检查和药物。使用直接成本账单和病例组合方法确定与使用全球预算的部门相关的成本数据。此外，我们比较了在生命最后一年接受和未接受姑息治疗服务的AMI-CS死亡患者的成本。所有成本以2025年2月的美元报告。
统计分析
数据以均值±标准差或中位数（四分位间距）表示，视情况而定。组间差异使用绝对标准化差异（ASD）表示，ASD >0.1表示组间差异显著。为确定趋势的统计显著性，使用比例线性趋势的Cochran-Armitage检验和均值线性趋势的单向方差分析，P值<0.05被视为显著。最后，我们绘制了AMI-CS幸存者的护理地点轨迹，显示在生命最后4周内每天在特定环境中的患者数量。
为确定与重要以患者为中心的结果（在医院死亡和在ICU死亡）相关的因素，我们拟合了多变量逻辑回归模型，并报告了相应的95%置信区间（CI）的比值比（OR）。根据预后研究策略框架，我们预先确定了模型变量。为确保解释变量发生在结果之前，我们将多变量回归限制在终末结果上，而不是姑息治疗等其他变量。数据完整，仅地理变量（邻里收入五分位数、农村地区）有少量缺失值（0.4%）。这些缺失值完全随机，对于相关回归建模，我们用最常见的值（城市邻里和收入五分位数3）进行了插补。
所有统计分析均使用SAS Enterprise Guide 7.1（SAS Institute, Inc）进行。
结果
我们确定了3,881名在出院后至2024年3月31日前死亡的AMI-CS幸存者。基线特征和首次入院特征见表1。总体而言，2,526名（65.1%）患者为男性，首次入院时平均年龄为73.2±11.1岁。大多数患者居住在城市环境（85.8%），首次入院前独立居家生活（77.6%）。最常见的合并症是高血压（57.9%）和糖尿病（51.4%）。ICU和医院住院的中位数（四分位间距）分别为6天和15天。首次AMI-CS入院前一年内有168名（4.33%）患者使用姑息治疗服务。在首次住院期间，仅34名（0.5%）患者有姑息治疗互动。
死亡地点和护理环境
AMI-CS首次入院后的中位（四分位间距）生存时间为1,096（312-2,139）天。死亡地点见表2，根据生命最后一年内是否接受姑息治疗进行分层。总体而言，2,100名患者（54%）在急性医疗环境中死亡（表2），接受和未接受姑息治疗的患者之间没有差异（54.2% vs 54%，ASD 0）。未接受姑息治疗的患者比接受姑息治疗的患者更可能在ICU死亡（23% vs 17%，ASD 0.15）。生命最后30天内护理地点和医院入院的趋势见中央插图。总体生存曲线见补充图1。
生命最后30天内的护理地点见表2。在生命最后一年内接受姑息治疗的患者比未接受姑息治疗的患者在急性医疗中花费更多天数（中位数[四分位间距]：8[2-18]天 vs 3[0-11]天，ASD 0.44），在社区中花费的时间更少（14[0-25]天 vs 24[5-29]天，ASD 0.44）。ICU天数和在亚急性护理及长期护理中花费的天数在接受和未接受姑息治疗的患者之间无显著差异。
姑息治疗提供
姑息治疗提供的详情见表3。大多数AMI-CS幸存者在生命最后一年内接受了姑息治疗（2,485名患者，64.0%）。姑息治疗最常在生命最后14天内启动（1,185名患者，47.7%）。其中，1,057名患者（42.5%）有门诊姑息治疗就诊，平均1.3±2.7次就诊。相比之下，443名患者（17.8%）有家庭姑息治疗就诊，509名患者（20.5%）启动了家庭姑息治疗服务；505名患者（20.3%）有住院姑息治疗咨询，327名患者（13.2%）有姑息治疗住院。非姑息家庭护理服务在接受和未接受姑息治疗的患者中均有使用，但在接受姑息治疗的患者中更常用（1,160名患者，46.7% vs 556名患者，39.8%，ASD 0.14）。
生命最后30天内的成本分析
所有部门和接受与未接受姑息治疗的AMI-CS患者之间的成本细分详情见表4。所有患者在生命最后一年内的平均（标准差）总成本为18,405±19,288美元。所有患者在住院护理、急诊科护理、门诊诊所和家庭护理方面的平均（标准差）成本分别为12,075±17,318美元、442±444美元、379±759美元和756±1,398美元。
在生命最后一年内接受姑息治疗的AMI-CS患者比未接受姑息治疗的患者资源利用更高（20,086±19,296美元 vs 15,410±18,914美元；平均差异[95%置信区间]为4,676[3,427-5,926]美元）。这主要是由于住院（13,246±17,652美元 vs 9,989±16,509美元；平均差异[95%置信区间]为3,258[2,148-4,368]美元）、急诊科（464±449美元 vs 404±433美元；平均差异[95%置信区间]为60[31-78]美元）和复杂持续护理（922±3,818美元 vs 581±2,858美元；平均差异[95%置信区间]为341[146-537]美元）支出增加所致。
与在医院和ICU死亡相关的因素
与在医院死亡相关的因素（图1）包括姑息治疗晚期转诊（比值比：2.46；95%置信区间：2.08-2.92）、较低的收入五分位数（比值比：1.24；95%置信区间：1.01-1.51）、门诊姑息治疗就诊（比值比：1.22；95%置信区间：1.04-1.44）以及在首次住院期间接受肾脏替代治疗（比值比：1.34；95%置信区间：1.11-1.63）。年龄增加（比值比：0.93；95%置信区间：0.90-0.96）、Charlson合并症指数≤2（比值比：0.66；95%置信区间：0.54-0.80）、居住在长期护理机构（比值比：0.40；95%置信区间：0.26-0.62）、早期（比值比：0.50；95%置信区间：0.42-0.65）或中期（比值比：0.52；95%置信区间：0.42-0.65）姑息治疗启动、姑息治疗家庭就诊（比值比：0.14；95%置信区间：0.11-0.18）和住院姑息治疗就诊（比值比：0.71；95%置信区间：0.57-0.89）均与在医院死亡的几率降低相关。
与在ICU死亡相关的因素包括较低的收入五分位数（比值比：1.40；95%置信区间：1.09-1.79）和姑息治疗晚期转诊（比值比：1.36；95%置信区间：1.12-1.63）。年龄较大（比值比：0.82；95%置信区间：0.79-0.85）以及早期（比值比：0.34；95%置信区间：0.26-0.45）和中期（比值比：0.33；95%置信区间：0.23-0.48）姑息治疗转诊与在ICU死亡的几率降低相关。所有形式的姑息治疗就诊也与在ICU死亡的几率降低相关（图2）。
讨论
在我们的AMI-CS幸存者基于人群的回顾性队列研究中，生命最后30天内急性医疗和ICU入院率很高，在生命最后几天重症护理入院率急剧上升。首先，我们注意到尽管随访期间发病率和死亡率很高，但姑息治疗在患者首次住院期间很少见。在生命最后一年内使用姑息治疗服务的患者在临终时在急性医院花费的天数增加，资源利用更高；主要由住院成本支出增加驱动。早期和中期姑息治疗转诊仅发生在少数患者中，但与在医院和ICU死亡的可能性大大降低相关。这项工作为AMI-CS幸存者的临终轨迹和姑息治疗使用提供了重要且新颖的数据，对患者和医疗服务提供者具有重要意义。
美国心脏协会和加拿大心血管学会指南均建议在晚期心力衰竭情况下进行姑息治疗咨询，以改善以患者为中心的结果和生活质量。然而，尽管AMI-CS幸存者具有类似的长期预后，但他们与急慢性心力衰竭患者不同。AMI-CS患者在首次事件期间经历急性和突然的健康恶化，通常在血运重建后症状迅速改善。这与晚期心力衰竭的经典概念模型形成对比，因此可能影响患者对姑息治疗服务和临终护理的参与。在心血管患者中扩大姑息治疗仍然是美国心脏协会的重要优先事项。
先前关于CS背景下姑息治疗利用的研究显示，在首次住院期间姑息治疗服务的使用率高于我们当前研究，范围从4.5%到8.6%，而我们研究中的发现较低。这些差异的原因可能是多方面的。急性AMI-CS期间的预后仍然具有挑战性，这可能会延迟医疗团队对姑息治疗服务的介入，直到死亡似乎确定。先前研究表明，在首次AMI-CS住院期间接受姑息治疗咨询的大多数患者在医院死亡。这种解释尤其相关，因为我们排除了在首次AMI-CS住院期间死亡的AMI-CS患者。此外，患者可能还接受了其医疗团队提供的姑息性质的护理，而无需正式的姑息治疗咨询。
我们还检查了AMI-CS幸存者出院后的姑息治疗利用情况，并显示出显著更高的姑息治疗参与率，这是一个新发现。据我们所知，我们的研究代表了对AMI-CS患者首次入院后长期姑息治疗参与的首次评估。姑息治疗的使用率甚至高于类似的慢性心力衰竭患者省级队列。这一发现的可能解释可能是治疗临床医生认识到了不良预后。或者，这可能是由于我们当前队列中较高的症状负担。AMI-CS幸存者未来死亡、再入院和功能状态差的风险仍然很高。我们的AMI-CS患者队列在随访期间死亡，因此可能特别有症状，这可能解释了姑息治疗服务使用率高于预期的原因。支持这一点的是，生命最后一年内接受姑息治疗的患者在家死亡的可能性较低，在临终时有更多医院和ICU天数，可能是由于严重的难治性症状，可能需要入院急性医院进行管理。
尽管姑息治疗服务使用率高于预期，但初始咨询大多发生在疾病病程的后期。晚期姑息转诊可能反映了缺乏关于何时将姑息治疗整合到心血管疾病患者中的共识，特别是在心力衰竭患者可获得多种药物、程序和基于设备的治疗的背景下。相比之下，在癌症患者中，姑息治疗在疾病病程早期整合，特别是在生命最后一年内。癌症患者在急性医疗医院死亡的可能性要小得多，在临终时在家的天数更多。虽然肿瘤学指南存在以概述最佳转诊时间，但心力衰竭指南在姑息治疗介入的最佳时间上存在分歧。当考虑到AMI-CS患者时，进一步的挑战出现，这些患者代表了一组具有特别高短期和长期死亡率的患者，没有明确的过渡到生命的终末阶段；与癌症患者不同。
姑息治疗转诊时间与我们研究中患者的临终轨迹密切相关。我们发现只有早期和中期转诊与在家死亡的可能性更高相关。在家死亡是患有严重疾病的患者的首选死亡地点，是姑息治疗提供中的关键质量指标。相比之下，晚期转诊与在医院和ICU死亡率较高相关。晚期转诊可能没有足够的时间来改变患者轨迹或总体症状负担，而早期转诊与生活质量改善相关。因此，姑息治疗的早期整合可能是一条避免临终ICU入院（从而减少潜在疼痛和侵入性干预的暴露）、改善与患者愿望一致的护理提供，并且对总体资源利用的最小改变的途径。然而，需要进一步研究以更好地定义这一点。我们的发现还突显了心脏病学家在姑息和支持性护理提供方面的培训和专业知识日益被认识的需求。
尽管在生命最后一年内使用姑息治疗的患者住院总入院率和资源利用较高，但总支出仅略高于未使用姑息治疗服务的患者，这主要是由更高的住院成本驱动的。患有晚期心力衰竭和CS的患者在入院时占用了高资源利用和护理复杂性。随着机械循环支持变得更加普遍，这种趋势预计会随着时间的推移而进一步增加，可能会降低短期死亡率。我们发现早期姑息治疗整合与避免临终昂贵且资源密集型入院相关，可能成为优化这一患者群体高质量和成本效益护理的一种手段。
研究局限性
本研究有一些重要局限性。首先，由于我们基于人群分析中固有的方法学挑战，我们无法确定临终前医院和ICU入院的原因，也无法确定死亡原因。因此，我们无法量化AMI-CS幸存者中心血管与非心血管疾病负担。其次，我们对姑息治疗的定义依赖于捕获行政账单代码，捕获了专科和初级姑息治疗的异质混合物。因此，我们无法确定患者接受的姑息治疗服务的质量，只能确定启动日期。第三，我们无法理清姑息治疗接收时间与例如医院入院时间或临终医疗保健利用等其他非终末事件之间的关系。这需要更复杂的建模来解释临终医疗保健利用的时间变化性质，以得出有价值的见解。相反，我们对医院/ICU死亡进行建模，因为它是一个终末事件，因此解释变量必须发生在之前。未来研究将需要理清姑息治疗接收与非终末事件（如医院入院或其他激进的临终干预）之间更精细的时间序列。考虑到研究中时间变化暴露，可能存在反向因果关系和其他形式的偏倚。姑息治疗时间与结果之间的关联不应解释为因果关系。第四，由于数据集的行政性质，我们无法识别重要的患者特征，如虚弱，也无法量化重要的以患者为中心的结果，如自我报告的生活质量、症状负担、患者首选死亡地点，以及姑息治疗转诊的原因。相反，重点是识别重要的以患者为中心的结果，如死亡地点。需要未来的定性研究来进一步评估AMI-CS幸存者的患者体验。由于无法捕获如此重要的临床细节，可能存在残余混杂。第五，我们试图通过包括农村地区和邻里收入五分位数以及患者因素来解释患者护理和结果的地理差异。然而，未来研究应调查更精细的地理分布变异，并考虑医疗保健获取情况。
最后，我们的发现在其他具有不同姑息治疗基础设施的医疗保健系统中可能缺乏普遍性。安大略省拥有全民医疗保健系统，在临终时住院率较高，姑息治疗结构与其他司法管辖区不同。ICU和医院死亡等结果取决于医疗保健系统内的护理路径，这可能独立于潜在患者风险影响我们观察到的关联。因此，我们的发现在其他医疗保健环境中需要复制。
结论
在这一对AMI-CS幸存者的描述性、基于人群的分析中，尽管随访期间发病率和死亡率负担很高，但早期姑息治疗参与率很低。尽管大多数患者在生命最后一年内接受了姑息治疗，但姑息治疗最常在生命最后14天内启动。相比之下，早期和中期姑息治疗参与与在医院和ICU死亡风险降低的重要以患者为中心的结果相关，并在社区中花费更多时间。姑息治疗利用与更高的资源利用相关。需要针对幸存AMI-CS患者的姑息治疗参与时间的正式指南。
临床视角：
医学知识能力：生命最后30天内急性医疗和ICU入院率很高，在生命最后几天重症护理入院率急剧上升。早期和中期姑息治疗转诊仅发生在少数患者中，但与在医院和ICU死亡的可能性大大降低相关。
转化展望：在当前数据集中，很难理清姑息治疗接收时间与例如医院入院时间或临终医疗保健利用等其他非终末事件之间的关系。未来研究将需要理清姑息治疗接收与非终末事件（如医院入院或其他激进的临终干预）之间更精细的时间序列。
【全文结束】