摘要
背景 真实世界数据对于更好地了解临床实践中的治疗情况并确定需要改进的领域非常有用。本研究旨在评估住院急性心力衰竭（HF）患者的临床特征、治疗和结果的变化。
方法 2009年和2021年按照相同方法进行了两项多中心快照调查，分别纳入1658名和1513名患者。收集了临床特征、住院途径、院内管理和6个月随访期间的短期结果。
结果 虽然患者的年龄和各类左心室射血分数（LVEF）的比例基本保持不变（两次调查中均为76岁和53%的射血分数降低），但大多数合并症的患病率有所上升。急诊科是主要且不断增长的住院途径（64-71%），入住重症监护病房的比例仍然频繁且稳定（40%）。在射血分数降低的患者中，出院时血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNis）的处方率从77.8%下降至70.6%，而β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂的使用增加（分别为67.7-74.2%和26.6-35.5%）。1个月和6个月的死亡率分别从8.9%降至7.6%和从24.7%降至21.3%。这一差异在对两个队列进行匹配后仍然显著（HR 0.78（0.66-0.94））。这种死亡率的改善在大多数患者中观察到，除了最年长的患者和射血分数保留的患者。
结论 对间隔12年进行的两次急性HF横断面调查的比较显示，合并症负担增加，缺乏专门的入院途径，以及出院时基于证据的HF药物处方存在显著不足。然而，短期死亡率显著下降。
试验注册号 NCT01080937和NCT05232058。
引言
心力衰竭（HF）是一个重大的公共卫生问题，尤其是急性HF（AHF）。事实上，它是导致住院的主要原因之一，这些住院与严重的事件率相关，无论是在住院期间还是在随访期间。每次AHF发作都与患者自然病史的恶化相关。虽然慢性HF在药物、设备和综合护理策略方面取得了重大进展，但AHF的进展仍然有限。事实上，大多数AHF的临床试验未能在硬性终点上显示实质性益处。AHF的医院管理在过去十年中变化不大，主要依靠利尿剂、氧疗、通气、正性肌力药物，以及在特定情况下使用血管加压药或机械支持系统。主要进展是快速引入基于证据的HF药物和改善从医院到家庭的过渡。
真实世界数据对于定义患者特征、护理路径和治疗模式，从而指导我们在当地或国家层面需要改进的努力非常有用。它也有助于分析这些数据随时间的变化。国家和国际登记研究一致强调了AHF住院的严重性和指南实施的持续差距。
OFICA和OFICA2（Observatoire Français de l'Insuffisance Cardiaque Aiguë，法国急性心力衰竭观察站）研究是2009年和2021年进行的两项AHF快照调查，采用相似的设计。本研究的目的是比较这两项调查，检查临床特征、护理路径、治疗和死亡率的可能变化。
方法
OFICA研究
OFICA研究设计为具有代表性的现实生活快照，包括各种医院类型，并要求当地研究者在几天内纳入所有因AHF住院的患者。第一次OFICA调查于2009年3月进行，包括来自170家医院（40家学术医院、109家社区医院和21家私立医院）的1658名AHF患者。第二次OFICA调查于2021年3月使用类似方法进行，包括来自80个中心的1513名患者（这些中心在第一次调查中至少纳入3名患者，包括31家学术医院、42家社区医院和7家私立医院）。在整个患者住院期间收集数据，以获取基线特征、院内治疗、程序和事件，以及临床特征和出院药物。在两项调查中，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）定义为LVEF≤40%，射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）定义为LVEF在41%至49%之间，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）定义为LVEF≥50%。通过与国家死亡登记匹配，在6个月随访中获得生存状态和死亡日期。
患者和公众参与
患者和公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播。
统计方法
连续变量表示为中位数（四分位数范围），分类变量表示为绝对数和百分比。Student's t检验或Mann-Whitney U检验用于连续变量的比较，χ²检验或Fisher精确检验用于分类变量。缺失数据未进行插补。
院内死亡率使用在出院或入院后30天进行删失来分析，以减少非常短期或延长住院导致的偏倚。使用Cox比例风险模型评估变量与死亡率的关联。连续变量按以下方式分类：年龄>75岁，收缩压<130 mm Hg，估算的肾小球滤过率<45 mL/min/1.73 m²和LVEF>40%。在单变量分析中p<0.1的变量被纳入使用向后逐步选择的多变量Cox模型。比例风险假设使用Schoenfeld残差进行检验；未观察到主要违反。
Kaplan-Meier曲线使用log-rank检验进行比较。为了调整临床特征的差异，基于关键变量计算倾向评分：年龄、性别、新发HF、射血分数降低、缺血性心脏病、收缩压、心源性休克和肾功能。使用阈值为0.2 SD的calliper方法进行严格的1:1匹配而不替换。使用标准化均值差异评估协变量平衡，所有变量的可接受阈值为<0.1。
进行敏感性分析，使用来自倾向评分的治疗权重的逆概率（IPTW）。IPTW调整的Kaplan-Meier曲线比较了组间的死亡率。此外，我们使用IPTW加权的Cox比例风险模型，同时包括用于倾向评分估计的相同基线协变量。当倾向评分模型或结果模型正确指定时，这种方法增强了模型的稳健性和估计效率。
所有检验均为双侧，显著性水平为0.05。分析在Python中进行。
结果
入院前患者过程
图1显示了入院前的首次医疗接触。在两次调查中，全科医生是大多数患者的首次医疗接触，分别为39%和29%。其他患者要么呼叫急救服务（22-24%），要么直接前往急诊科（18-24%）。无论通过何种途径，大多数患者最初都在急诊科接受治疗，然后被转移到其他科室，如重症监护室（ICU）或心脏病科：OFICA中为64%，OFICA2中为71%（p<0.01）。入住重症监护病房的患者比例在两次调查中保持稳定（约40%）。
基线特征、院内治疗和程序
表1-3显示了两个队列的比较。患者年龄很大，两次调查中约28%的患者年龄超过85岁。男性患者较多，特别是OFICA2中，合并症的患病率在OFICA2中比OFICA中增加，除了慢性阻塞性肺疾病。三次主要的诱发因素在两次调查中都是室上性心律失常、急性冠脉综合征和感染，尽管这些在OFICA2中报告的频率较低。中位LVEF在两次调查中均为40%。LVEF分布类别也保持一致：HFrEF分别为53.3%和53.2%，HFpEF分别为10.5%和12.4%，HFmrEF分别为36.2%和34.4%。
入院时，OFICA2中的收缩压较高，肾功能较差。在两次调查中，超过80%的患者在入院时接受了利钠肽测试。有趣的是，出院测试在OFICA2中显著增加，超过一半的患者接受了测试。
心源性休克的发生率在OFICA2中增加，但正性肌力药物的使用保持不变。非侵入性通气的使用增加了75%，尽管急性肺水肿的发生率相似。与OFICA相比，OFICA2中冠状动脉成形术的使用率增加，即使急性冠脉综合征的发病率下降。OFICA2中平均住院时间减少了2天。
出院治疗
表4和在线补充表2显示了HF药物处方的比较。超过80%的患者出院时接受了袢利尿剂，日剂量从OFICA到OFICA2有所增加。虽然β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）的处方率从OFICA到OFICA2有所增加，但肾素-血管紧张素系统抑制剂在所有LVEF类别中的处方率下降。在两次调查时，SGLT2抑制剂尚未被批准用于糖尿病和HF。当时的指南推荐HFrEF的三联疗法，包括ACE抑制剂（或从2016年指南开始的ARNi）、β受体阻滞剂和MRA。这种三联疗法在2009年只有18%的患者和2021年24%的患者中开具。
结果
1、3和6个月的全因死亡率在OFICA2中较低。院内死亡率在OFICA2中也较低（5.8%对8.2%）。为了加强这一结果的可靠性，使用倾向评分匹配和IPTW建模比较死亡率，也显示OFICA2与OFICA相比死亡率显著下降。图2A显示了从入院到6个月随访的累积死亡发生率。图2B显示了IPTW调整的Kaplan-Meier曲线。根据IPTW调整的Cox建模，OFICA2与OFICA相比，死亡率降低了22%（HR 0.78（0.66-0.94））。图2C根据LVEF类别分割IPTW调整的Kaplan-Meier曲线；OFICA2中死亡率的下降仅在HFrEF患者中观察到（0.73（0.57-0.93））。在线补充图1强调了随着年龄增长死亡率的增加。值得注意的是，OFICA2中死亡率的下降仅在<80岁的患者中观察到。与新发AHF相比，既往已知HF的患者结果更差，但OFICA2中两个组的死亡率改善相似（在线补充图2）。排除出院时使用沙库巴曲/缬沙坦的患者使队列间的死亡率差异不再显著（在线补充图3）。
多变量Cox模型（在线补充表3和图3）证实年龄和入院时收缩压是两个队列中独立的死亡率预测因素。在线补充表4和5重点关注HFrEF患者。在Cox模型测试的所有变量中（在线补充表4），β受体阻滞剂与死亡率降低的关联最强。在调整基线特征和出院HF药物后，OFICA2中6个月死亡率的降低仍然存在（在线补充表5）。
讨论
护理路径
AHF护理的这一方面在文献中报道不佳。我们的调查显示，急诊医师在AHF管理中发挥着关键作用，三分之二的患者最初在急诊科接受治疗。很少有患者直接入院到心脏病科，这突显了可用和/或认可的专门路径的缺乏。尽管建议HF患者应尽可能由包括心脏病设施在内的专科网络进行护理，但急诊科作为第一接触点的作用随着时间的推移而增加。这强调了急诊和心脏病团队之间密切合作的必要性，以及制定HF管理的整体协议和建议的必要性。我们的结果还强调了重症监护病房的重要性，特别是心脏ICU，两个调查中超过40%的患者由其护理。
基线特征和合并症负担
大多数AHF患者年龄大且合并症多。我们的患者年龄特别大，这与最近在法国和英国等国家对所有AHF患者进行的代表性研究一致。在最近的调查OFICA2中，合并症增加，尽管中位年龄没有增加，与其他研究一致，并且在HFpEF中比在HFrEF中更高，这也与以前的研究一致。这突显了HF需要多学科方法的必要性。我们的结果显示两个调查中LVEF类别的分布一致，超过一半的患者表现为HFrEF，尽管其他研究表明HFpEF有所增加。我们的调查显示的严重情况比例高于文献，大约40%的患者表现出急性肺水肿的迹象，至少5%表现出心源性休克的迹象。从5.0%到8.7%的休克率增加可能是由于OFICA2中更广泛的诊断标准，因为正性肌力药物的使用没有相应增加。
诊断过程和院内护理
我们的分析提供了很少在文献中报道的真实世界数据。入院时超过80%的病例进行了利钠肽测试和超声心动图，这两个调查中的比率相似。有趣的是，出院时利钠肽测试的比率从36%增加到54%。这与欧洲心脏病学会/心力衰竭协会（ESC-HFA-EORP）的心力衰竭长期登记报告的低得多的比率形成对比。尽管利钠肽测试在出院时的预后相关性已被证明多年，但它仍然不存在于最新的国际指南中。在OFICA2中，非侵入性通气的使用增加，总体比率为22%，在入院时有肺水肿的患者中超过50%。这一发现突显了临床医生的更广泛接受，尽管指南建议变化不大。同样，在OFICA2中经皮冠状动脉介入治疗的使用更频繁，而急性冠脉综合征和缺血性心脏病的比率保持不变，表明随着时间的推移院内管理更加积极。
出院时的药物治疗
出院时药物处方观察到显著变化。无论LVEF类别如何，β受体阻滞剂和MRA的处方率显著增加。2009年MRA处方率特别低，因此OFICA2中MRA的增加可能是由于更新的指南和教育努力。相反，OFICA2研究发现ACE抑制剂或ARB或沙库巴曲/缬沙坦的处方率下降。这一发现出乎意料，但与对法国医疗保健数据库的分析一致，该数据库记录了10年内所有报销的医疗保健支出。这种下降可能是由于合并症负担增加和住院时间缩短。专注于HFrEF患者，只有71%、74%和35%的患者分别接受了ACEi/ARB/ARNi、β受体阻滞剂和MRA，三联疗法的比率为24%。这些比率不足，突显了指南和实践之间存在重大且持续的差异。2009年至2021年间几乎没有改进。除了禁忌症外，低血压、虚弱和肾功能损害，必须认识并解决治疗惰性。最近已经证明在出院前启动所有基于证据的HF药物的益处。我们研究中的处方模式与最近的大型美国数据相当，在这些数据中，70%、86%和37%的HFrEF患者分别接受了ACEi/ARB/ARNi、β受体阻滞剂和MRAs。在最近的ESC-EORP-HFIII登记中，包括2018年至2020年的患者，这些比率更高：在新发HFrEF患者中，ACEi/ARB/ARNi高达86%，β受体阻滞剂91%，MRA 72%；在已有HF的HFrEF患者中，分别为82%、88%和77%。这些差异可能反映了选择偏倚、年龄或医疗保健系统的差异。
短期死亡率
OFICA2中的死亡率较低，即使使用倾向评分匹配和IPTW调整差异。在这些调整后，OFICA2中的死亡率分别低44%和22%。这一改善超过了其他研究报告的趋势。我们还按LVEF类别、年龄类别和已知或新发HF分析了死亡率趋势。与之前的研究一样，在两项调查中，射血分数降低的患者、已有HF的患者和老年患者的死亡率更高。与OFICA相比，OFICA2中β受体阻滞剂和MRA处方的增加可能影响了射血分数降低患者死亡率的下降。此外，使用沙库巴曲/缬沙坦的敏感性分析（该药自2021年起在法国可用）也表明其对OFICA2中HFrEF患者的潜在有益影响。这些数据扩展了先前在此环境中显示的沙库巴曲/缬沙坦的有益结果。然而，与治疗优化相比，2021年与2009年相比住院后的死亡率下降似乎不完全相关。这也可能是由于更相关的住院后护理，例如国家医疗保险系统在全国范围内引入的住院后结构化随访计划。根据年龄组的死亡率趋势也存在显著差异。事实上，年轻OFICA2患者的死亡率下降，但老年患者没有。需要进一步努力改善这些患者的预后。
局限性
所有关于临床特征和院内管理的数据，包括初始HF诊断，都是自我报告的，未经裁决。然而，HF诊断由法国心脏病学会的临床研究助理进行中央监测。基线特征和出院治疗的缺失数据率低于5%。一个局限性与这种类型快照的方法有关，与其他大多数登记一样，它不能保证所包括患者的完美代表性。然而，与许多其他登记不同，患者是从包括内科和老年科在内的不同科室纳入的。此外，我们对两项调查采用了可比的方法，使患者特征和实践变化的可靠比较成为可能。此外，两项调查都仅在3月底和4月初的非常短的时期内纳入患者。这一年中的这个时候也可能不代表性，可能导致临床情景或相关感染率的偏倚。OFICA2也可能受到大流行时期的影响。由于全国封锁措施，调查推迟了1年，并最终在法国封锁结束时进行。此外，当2021年进行第二次调查时，就在最新的ESC指南生效之前，SGLT2抑制剂尚未用于HF，而用于糖尿病治疗的报销在法国才刚刚开始；OFICA2中纳入的糖尿病患者中没有一个已经在服用SGLT2抑制剂。
结论
我们对两项间隔十年进行的AHF重复调查的分析显示，尽管合并症负担更高，但短期死亡率有所改善，特别是在HFrEF患者中。这两个发现之间的差异可能部分与基于证据的HF药物处方的改进有关，包括沙库巴曲/缬沙坦的引入，尽管许多患者仍未接受HF药物。出院后护理安排的改进也可能是因素之一。这种比较分析还揭示了组织护理路径的挑战和在标准化医疗密度下降和慢性疾病增加的背景下的必要重组。很快评估全球登记和调查计划-心力衰竭（GRASP-HF）数据将很有趣，因为它最近被设计用于在欧洲和非欧洲中心对HF护理的进展进行基准测试。
数据可用性声明
所有与研究相关的数据都包含在文章中或作为补充信息上传。
伦理声明
患者同意发表 不适用。
伦理批准 本研究涉及人类参与者，并获得索邦大学机构研究委员会编号08-457对第一次OFICA研究的批准；索邦大学机构研究委员会编号19.12.12.63430对OFICA2的批准。参与者在参与研究前给予知情同意。两项试验分别在ClinicalTrials.gov上注册为NCT01080937和NCT05232058。
致谢
OFICA和OFICA2的研究者感谢法国心脏病学会及其工作组"心脏病学培训师"、"心力衰竭和心肌病"和"急诊和急性心血管护理工作组"。作者感谢法国心脏病学会登记委员会。
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