摘要
背景
由于生活方式的改变，急性心肌梗死（AMI）的患病率正在上升，急性冠状动脉综合征（ACS）中不典型症状的发生率也在增加，这使得这种致命事件的误诊可能性增大。为了更好地处理具有不典型症状的患者，我们倾向于报告一例以腕部疼痛为表现的罕见AMI病例。
病例报告
一名41岁男性因双手腕部剧烈疼痛和轻度上腹部疼痛来到急诊室（ER）。他的心电图（ECG）显示前壁ST段抬高型心肌梗死（MI），射血分数为35-40%。他的冠状动脉造影显示左前降支（LAD）和第一钝缘支动脉（OM1）严重狭窄。他接受了急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。患者无严重并发症恢复，于PCI次日出院。
讨论
在此例以腕部疼痛为表现的罕见AMI病例中，重要的是认识到不典型症状可以在各种症状水平上表现，这可以防止未来的误诊。
引言
急性冠状动脉综合征（ACS）和急性心肌梗死（AMI）作为心脏病学和急诊医学领域日益关注的问题，是这些领域中最受关注和最常见的主诉。AMI被认为是发达国家死亡的主要原因，发展中国家也在与这种流行病作斗争[1:29-34]。
由于AMI在男性中更常见，研究中可用的症状更多由男性以典型表现呈现，如胸痛、冷汗和呼吸困难。由于缺乏关于不典型症状的证据和数据（这些症状在女性、糖尿病患者和其他群体中统计上更高），这些症状可能无法得到足够早期的诊断以进行治疗[2]。患者在经历MI时，可能会从下颌到腹部出现各种非特异性疼痛和不适。有报道称疼痛出现在其他不常见部位，如耳朵、腿部或大腿[2]。STEMI的不典型表现估计约为26-34%[3:796-805，4:1591-6]。
此外，以不典型症状就诊的患者的死亡率高于以典型疼痛就诊的患者。在一项研究中，这些患者的死亡率据报道高出20%[1:29-34]。
由于不寻常表现的误诊以及向急诊室转诊延迟可能导致致命的心血管后果，医生应考虑这些因素。因此，为了检测疾病的罕见形式，介绍罕见的不典型症状非常重要。我们介绍了一例患有急性心肌梗死且双手腕部疼痛的患者。
病例报告
一名41岁男性因右手和左手腕部疼痛及轻度上腹部疼痛来到急诊室。他没有肩部/手臂疼痛。他的腕部疼痛约在前一天晚上11:00开始，患者没有认真对待，服用了对乙酰氨基酚后睡觉。大约凌晨3:30，患者因双手腕部剧烈疼痛醒来。疼痛严重，但没有出汗、恶心或呕吐。他在胸部区域、背部或其他手部没有疼痛。在凌晨4:30出现双手腕疼痛和上腹部轻微烧灼感后，他前往瓦利阿斯尔医院（Valiasr Hospital，消化问题外科中心）进行急诊治疗。由于上腹部疼痛，进行了常规心电图检查，尽管患者未提及任何外伤史，但我们对腕部疼痛的鉴别诊断包括骨折和与腕部疼痛相关的缺血或血栓事件，尽管经过进一步检查已排除。为患者做了心电图，诊断为急性前壁STEMI，肌钙蛋白I阳性，因此患者被转至具备PCI能力的拉齐比尔詹德医院（Razi Birjand Hospital）（凌晨4:45）。患者生命体征稳定：血压128/76mmHg，心率80次/分钟，呼吸频率16次/分钟，体温37.20°C，血氧饱和度（spO2）97%。他仅有高血压病史，家族中无心脏病史。他偶尔吸烟。在临床检查中，心脏和肺部听诊正常。他的实验室数据为：甘油三酯45mg/dl，低密度脂蛋白（LDL）100mg/dl，高密度脂蛋白（HDL）40mg/dl，总胆固醇167mg/dl，空腹血糖（FBS）105mg/dl。
他的心电图显示V1至V3导联ST段抬高，II、III和AVF导联ST段压低（图1）。他的超声心动图显示射血分数（EF）为35%至40%，前间隔壁变薄，前壁、前间隔和前外侧壁运动减弱。他接受了600mg氯吡格雷、80mg阿托伐他汀和300mg嚼服阿司匹林治疗。
图1
患者进入急诊室时的心电图。II、III和AVF导联ST段压低。V1至V3导联ST段抬高伴高尖T波
他在凌晨5:50（进入急诊室80分钟后）被转至导管室。当时通过右桡动脉进行了冠状动脉造影。造影结果显示左前降支（LAD）中段血栓性病变，OM1狭窄90-99%（图2）。SYNTAX评分为17.5，因此成功对LAD和OM1进行了急诊PCI治疗（PCI后心电图，图3）。患者患有前壁AMI，冠状动脉造影显示LAD血栓性病变，对罪犯病变进行了急诊PCI。根据欧洲心脏病学会（ESC）指南，由于患者未处于心源性休克状态，也对OM进行了PCI[5. Eur Hear J Acute Cardiovasc Care. 2024;13(1):55-161]。患者于早上7:23被转至冠心病监护室（CCU）。次日，他在稳定状态下出院，接受药物治疗（出院时心电图，图4）。目前，事件发生4个月后，患者无症状，正在接受心脏康复治疗。
图2
患者的冠状动脉造影（PCI前后）
图3
患者PCI后的心电图。V2和V3导联ST段抬高，下壁导联无ST段压低
图4
患者MI后1天（出院当天）的心电图。胸前导联T波倒置，无ST段抬高或压低
讨论和文献综述
根据文献回顾，这似乎是首例关于"腕部疼痛与AMI患者"的病例报告。一名有高血压病史的年轻男性在症状发作约5小时后因腕部疼痛前往急诊室，这种延迟导致EF下降。我们的患者从晚上11:30开始就有腕部疼痛，但没有注意它。即使在凌晨3:30症状严重时，他也不认为有什么严重问题。后来，他感到上腹部有轻微烧灼感，并前往医院进行胃肠道检查。这种延迟约为5小时。患者对他疼痛的描述非常有趣，"我觉得我的手腕快要爆炸了。这种情况从凌晨3:30开始。服用舌下硝酸甘油和静脉注射吗啡后没有好转，但在进行PCI后，我从这种疼痛中得到了缓解"。
尽管大多数AMI病例以典型胸痛为特征，可能放射至手臂、背部和下颌，但相当比例的个体表现出不典型MI表现[6:865-7. 2015/02/02，7:461-9]。急性心肌梗死的情况有时会以各种奇怪的方式表现出来，如我们患者所患的腕部疼痛，这需要医生和护士注意。根据流行病学研究，约26-34%的AMI患者有不典型症状[3:796-805，4:1591-6]。不典型症状的存在导致患者向急诊室转诊延迟，诊断和治疗（特别是早期再灌注）延迟，以及患者死亡率升高。这种即时诊断和治疗的失败增加了心律失常、心脏骤停、心力衰竭和猝死的可能性[6:865-7. 2015/02/02]。图5是基于各种研究的AMI疼痛分布示意图[2，8:477-91]。
图5
急性心肌梗死的疼痛分布
几项研究估计，不典型症状在老年人、女性、非白种人、非ST段抬高型MI（NSTEMI）患者以及合并多种因素（如糖尿病、高血压、慢性肾病、中风史、充血性心力衰竭、既往STEMI和血运重建[PCI或CABG]）的患者中更为普遍[7:461-9，9:3223-9，10，11:789-94]。
在Khan等人的系统分析中，估计胃肠道症状（21.43%）和喉咙痛（10.71%）是STEMI病例报告中报告最多的不典型症状。而耳痛是不典型症状之一（8.7%）[2]。一项针对541名急性冠状动脉综合征患者疼痛放射位置的研究进行。参与者被指示在人体图上标记他们的不适位置；与患有STEMI的男性相比，女性报告在右臂/肩部和前颈部感受到更强烈的疼痛[13]。在疼痛区域方面与此病例最接近的是1940年的一份病例报告，报告一名56岁男性在屈肌区域出现腕部和肘部疼痛，休息后缓解。一年后他经历了典型心绞痛。他的心电图在V2和V3导联显示T波倒置，V3导联Q波突出[12:123]。在此病例系列中，还有报告腕部、肩部前臂和上臂疼痛的病例，被报告为心肌梗死或典型心绞痛[12:123]。但仍然没有腕部疼痛与AMI相关的病例。已知迷走神经将牵涉痛传导至颅面部区域。例如，一例罕见的AMI病例发生在一名87岁女性身上，表现为耳痛和头颈部出汗，有糖尿病史，显示严重的冠状动脉狭窄。该区域报告了类似病例，甚至在女性和糖尿病患者中更为常见[13]。
根据我们目前的了解，此例AMI患者的腕部疼痛是前所未有的，以前未归因于任何生理机制。心脏疼痛可以通过对心肌缺血作出反应的传入迷走神经和交感神经传递[14:163-8]。前五条胸交感神经根传递大部分心脏疼痛[15]。交感神经通过胸神经节（上、中和下颈神经节）支配心脏，这些神经节连接到C4至C8神经根。这些神经根还产生桡神经（C5至T1）、正中神经（C6至T1）和（C8至T1）神经，这些神经负责腕部疼痛[16:33]。躯体和内脏传入在中枢神经系统的同一神经元上汇聚，导致特定位置的疼痛[17:797-811]。
尽管这是一个涉及男性患者的不常见实例，但应考虑此病例报告的重要性，以确保出现不寻常不适的患者得到适当诊断。根据先前的综述，统计数据表明约1-2%的AMI病例仍然被误诊，主要是在不典型表现和心电图误读方面（23）。
结论
随着AMI在生活方式和糖尿病方面的流行病学上升是不典型表现的因素之一，区分具有罕见症状的AMI患者的重要性不断上升。熟悉较少出现的症状有助于医生和心脏病专家更好地实践，防止这种致命疾病的误诊。
优势和劣势
正如本研究所述，AMI的罕见表现，这些发现是新的，对未来医生更好地管理具有罕见表现的AMI病例非常有用。我们的研究包括这种现象的可能机制，据我们所知，以前没有讨论过。我们在患者管理方面存在一些局限性和弱点。由于患者转诊和表现的罕见性导致的PCI 5小时延迟应在未来接触中予以考虑。这方面的生理和解剖数据缺乏是显而易见的，因此我们需要未来的研究来更好地阐述此类牵涉痛的相关机制。
数据可用性
本研究未生成或分析任何数据集。
缩写词
ECG：心电图
AMI：急性心肌梗死
ACS：急性冠状动脉综合征
STEMI：ST段抬高型心肌梗死
MI：心肌梗死
CNS：中枢神经系统
CABG：冠状动脉旁路移植术
PCI：经皮冠状动脉介入治疗
RCA：右冠状动脉
ED：急诊科
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