背景：颈动脉网（CW）是一种位于颈内动脉起始部后壁的类似于架子的缺陷。CW中的异常血流会引起血栓形成，使其难以诊断。有报道称，仅在血栓消退后CW才变得可检测到。我们报告了一名先前未检测到CW的患者，在附壁血栓消退后进行颈动脉支架植入术（CAS），取得了良好的结果。
病例描述：一名39岁的男性于2025年2月1日凌晨3点左右醒来时，主诉出现左侧偏瘫。磁共振成像和血管造影显示右侧大脑中动脉闭塞引起的脑梗死。最初的脑血管造影显示右侧颈部颈内动脉后壁存在一个移动性对比缺陷。患者接受保守治疗和药物治疗。一个月后的随访血管造影显示颈内动脉起始部后壁有一个类似于架子的缺陷，这与最初的脑血管造影不同。随后对CW进行了CAS手术，附壁血栓消退。
结论：CW可能根据附壁血栓的性质表现出不同的影像学特征。在附壁血栓妨碍诊断或不存在附壁血栓的情况下，血流池聚的影像学表现有助于CW的诊断。
关键词：颈动脉支架植入术，颈动脉网，消退，血栓
引言：颈动脉网（CW）是年轻患者隐匿性脑梗死的原因之一。它是颈内动脉起始部后壁的一种类似于架子的缺陷，会导致血栓形成和复发性卒中。虽然有一些关于带有附壁血栓的CW的报道，但只有少数报道描述了血栓随着时间的推移消失最终揭示出CW的情况。在此，我们报告了一例带有附壁血栓的CW患者，该患者接受了颈动脉支架植入术并取得了良好的结果。
病例描述：一名39岁的男性于2025年2月1日凌晨零点左右上床睡觉，凌晨3点左右醒来时抱怨有左侧偏瘫。起初他在家中观察，但由于症状没有改善，他于次日晚上8点被紧急送往我们的医院。患者的医疗和家族史无显著异常。到达时，他的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为14分（E4，V4，M6）。神经系统检查发现左侧面神经麻痹、轻度构音障碍、左侧偏瘫和左侧空间忽略症。他的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为8分。血压和脉搏率分别记录为104/56 mm Hg和76/min。头部磁共振成像（MRI）显示右大脑中动脉区域的脑梗死。头部磁共振血管造影（MRA）显示右大脑中动脉闭塞。颈部MRA（最大强度投影[MIP]）显示没有明显的狭窄，心电图显示没有房颤的迹象。患者住院并接受保守治疗。
颈动脉超声检查显示一个柔软且移动的病变，脑血管造影证实右侧颈部颈内动脉后壁存在一个移动性对比缺陷；在病灶的颅侧观察到对比剂池聚。这个缺陷也在颈部三维计算机断层扫描血管造影（3D-CTA）中检测到。同样，MRI斑块图像显示病变为T1等信号强度和T2轻微高信号强度。考虑的鉴别诊断包括移动性斑块、夹层或CW，并据此开始进行药物治疗和康复训练。
阿加曲班（60 mg/天）连续两天给药，然后以20 mg/天给药五天。此外，还给予普拉格雷（3.75 mg/天）、拜阿司匹林（100 mg/天）和匹伐他汀钙（2 mg/天）。患者开始显示出构音障碍、左侧偏瘫和其他神经系统症状的改善。在症状发作后33天重复进行颈部3D-CTA、MRI斑块图像和颈动脉超声检查。颈动脉超声检查显示没有明显的异常结构，尽管在病灶的颅侧观察到血流池聚的提示性发现。颈部3D-CTA显示对比缺陷的大小减少，MRI斑块图像显示病灶变化为T1等信号强度和T2强高信号强度。
最终，在症状发作后37天，对附壁血栓消退后的CW进行了颈动脉支架植入术（CAS）。将一根8 Fr Optimo导管（东海医疗产品公司，春日井市，爱知县，日本）引导至右颈总动脉。右颈总动脉血管造影显示颈内动脉起始部后壁有一个类似于架子的缺陷，这与最初脑血管造影的影像学发现不同。将一根Filterwire EZ（波士顿科学公司，纳蒂克，马萨诸塞州，美国）引导并部署到病灶的颅侧。记录的颈总动脉直径为6.7毫米；因此，部署了一根CASPER支架（8毫米×30毫米；泰尔茂公司，东京，日本）。使用Genity（4.5毫米×20毫米；钟渊公司，东京，日本）以八 atm的压力进行了30秒的经皮腔内血管成形术。通过CASPER支架压缩了CW，并获得了良好的开口。
手术顺利完成，无明显主干动脉闭塞。术后第1天的头部MRI显示无新的脑梗死的明显征象。患者状况逐渐改善（NIHSS得分=2；改良Rankin量表得分=2），并于症状发生后54天转至康复医院。
讨论：CW是纤维肌性发育不良（FMD）的一种亚型；然而，与FMD不同的是，它的病理主要涉及内膜的纤维增生，中膜的变化较少。CW通常通过脑血管造影或计算机断层扫描血管造影（CTA）来诊断。它通常表现为颈内动脉起源处后壁的类似架子的缺陷，常伴有在其颅侧的血流池聚。通常，由于CW颅侧血流池聚导致的血栓形成被认为是脑梗死的原因。在我们的病例中，血栓附着在CW上，掩盖了早期影像学研究中的典型架子状形态，包括3D-CTA、颈动脉超声检查和脑血管造影。
鉴别诊断包括移动性斑块、动脉夹层和CW。因为我们无法确定血栓是否附着在CW上，或者掩盖了其特征结构，并考虑到其他病因的可能性，我们开始使用阿加曲班输注、双重抗血小板治疗和他汀类药物进行治疗。一个月后，CTA和血管内治疗显示病灶部位（颈内动脉起源处后壁）发生变化，暴露了一个类似架子的缺陷并确认了CW的存在。
如上所述，CW通常通过3D-CTA诊断，它通常表现为颈内动脉起源处后壁的一个类似架子的缺陷。在本病例中，最初的CTA没有在该部位显示出典型的架子状缺陷。然而，症状发作后33天进行的随访CTA显示病灶形状发生了变化，呈现出CW的特征性架子状外观。这表明即使初始缺陷不典型，也应考虑因附壁血栓而导致形状改变的可能性。在这种情况下，CTA可用于CW伴附壁血栓的诊断和随访。不过，出于对辐射暴露和造影剂使用的担忧，其频繁成像的用途受到限制。
尽管颈动脉超声检查通常用于检测CW，但其检出率并不高。Joux等人报告称，在21例中，使用颈动脉超声检查未能识别18例CW，有时由于非特定发现而误诊为纤维斑块。Otsuka等人报告了两例CW的病例，其中进行了颈动脉超声检查。在一个病例中，是在颈部MRA斑块图像上识别到颈内动脉起源处后壁的架子状缺陷后进行的检查，但颈动脉超声检查未发现隆起。在另一个病例中，尽管颈动脉超声检查显示略有亮度相同的隆起，病情仍被误诊为动脉粥样硬化性卒中。在我们的病例中，最初在颈内动脉起源处后壁观察到柔软且移动的病变；因此，由于缺乏对CW的积极怀疑，当时无法做出明确的CW诊断。一个月后，颈动脉超声检查未显示任何明显的异常结构，但观察到提示血流池聚的发现。如上所述，颈动脉超声检查对CW的检出率较低，在我们的病例中也是如此，单独使用颈动脉超声检查无法诊断CW。因此，包括CW附壁血栓在内的颈动脉超声检查可能会误诊病变。
据我们所知，只有两个病例报告使用MRI斑块图像评估了CW。Onuki等人报告称，CW在T1上呈等信号强度，在T2上呈高信号强度，这些发现并不表示不稳定斑块。Sasaki等人报告了CW在卒中发作后快速形成血栓，8天后进行的MRI斑块成像显示与Onuki等人报告的类似发现。在我们的病例中，最初的MRI斑块图像也显示CW在T1上呈等信号强度，在T2上呈轻微高信号强度，血栓消退后在T1上呈等信号强度，在T2上呈强高信号强度。MRI斑块图像上的T1等信号强度和T2高信号强度表示松散的纤维基质。CW的病理主要涉及内膜的纤维增生；因此，由于纤维成分，CW可能在T1和T2 MRI斑块图像上分别呈现等信号强度和高信号强度。在我们的病例中，当血栓附着时，CW在T2上显示轻微高信号强度，但在血栓消失后转变为T2强高信号强度。血栓消退可能迅速使CW暴露于血液中，从而在T2 MRI斑块图像上产生强高信号。
CW的影像学随访方法包括颈动脉超声检查、颈部3D-CTA、颈部MRA（MIP，斑块图像）和脑血管造影。颈部MRA（MIP）由于其低敏感性不适合用于影像学随访。同样，脑血管造影由于其高侵入性不适合频繁的影像学随访。颈部3D-CTA也因需要造影剂和辐射暴露而不适合频繁的影像学随访。相比之下，颈动脉超声检查侵入性较小，被认为适合频繁的影像随访，尽管其CW检出率不高。由于我们的患者有一个柔软且移动的病变，我们没有进行系列超声血管造影，因为探头在颈部的压力可能导致病变迁移。虽然在CW快速血栓形成的病例中报告了侵入性较小的颈动脉超声检查的有用性，但在单独使用颈动脉超声检查诊断CW时可能存在误诊的可能性。尽管如此，仔细的颈动脉超声检查随访可以考虑用于监测病变随时间的变化，特别是在涉及移动性病变的情况下。据我们所知，只有一篇报告描述了使用颈部MRA斑块图像进行影像学随访的情况。在我们的患者中，从发病到一个月随访期间，CW的形状在颈部MRA斑块图像研究中发生了明显变化，这表明颈部MRA斑块图像可以作为一种侵入性较小的影像学随访方法。
文献中已报告了几例带有附壁血栓的CW病例，其发生率为16.2%至28%。本报告描述了一例罕见的病例，其中CW最初因血栓粘附而被漏诊，但随着血栓形状的改变最终得以检测到。据我们所知，迄今为止仅报告了一例这样的病例。Kimura等人报告了一例复发性缺血性卒中，由于附壁血栓遮挡CW而被误诊为动脉粥样硬化性颈动脉狭窄。在这个病例中，患者最初被诊断为动脉粥样硬化性颈内动脉狭窄，因为与我们的病例不同，血栓不是“柔软且可移动的”。在某些情况下，例如我们的患者，附着在CW上的血栓可能是柔软且可移动的；因此，带有血栓的CW可能根据血栓的性质呈现出不同的影像学特征。在同一报告中，即使CW带有附壁血栓，也可以在CW的颅侧看到血流池聚。类似的血流池聚也在我们的病例中看到，并可能有助于CW的诊断。
如果病变为带有附壁血栓的CW，则存在血栓分散并引发新的脑梗死的风险。因此，在这种情况下，早期支架植入可能是可取的。然而，过早地进行支架植入——在充分的抗血栓治疗之前——则存在支架内血栓形成的风险。此外，我们考虑了病变可能是动脉夹层的可能性，在这种情况下会预期自发的血管重塑，支架植入并不适用。鉴于这些考虑，当怀疑CW带有附壁血栓时，启动积极的抗血栓治疗并在确认CW后进行支架植入可能是谨慎的做法。我们的患者从发病开始就接受了阿加曲班输注和双重抗血小板治疗，附着在CW上的血栓可能因药物治疗而消失。由于没有神经学恶化，如果附着在CW上的血栓向远端迁移，可能转移到已经发生脑梗死的区域。如果附着在CW上的血栓迁移到尚未发生脑梗死的区域并引起新的神经学恶化，则需进行紧急治疗，如机械血栓切除术。
在治疗方面，医学治疗的CW相关脑梗死复发率高，而据报道，颈动脉内膜切除术或CAS在预防复发性脑梗死方面非常有效。过去关于CW的CAS报告回顾指出，70%的病例使用了闭合支架。CAS在预防栓塞复发方面已被证明是有效的，无论是开放细胞还是闭合细胞支架均无复发报告。在我们的病例中，部署了一种编织支架（CASPER）。CASPER是一种双层微网支架，具有精细的网格结构。Tachizawa等人报告称，CASPER可能具有分流效果，这可以在植入后促进停滞血流区域（如残留溃疡）的血栓形成。在我们的患者中，CW似乎被支架部分压缩，尽管在病灶的颅侧仍然观察到轻微的对比剂池聚。即使在植入后支架外立即存在残留血流，随着时间的推移也会发生内皮化，血液通过血管重塑凝固并消失。此外，在CW的颅侧观察到的轻微池聚可能由于CASPER支架的分流特性而发生血栓。尽管如此，仍应进行影像学随访以观察对比剂池聚是否消失。
结论：当存在附壁血栓时，CW的诊断可能具有挑战性，因为它可能掩盖病变。然而，随着时间的推移，通过药物治疗使血栓消退可以揭示潜在的CW，从而有助于诊断。在这种情况下，CAS已被证明是一种有效的治疗方法，带来了良好的患者结果。影像学发现可能根据血栓的性质及其是否附着在CW上而有所不同。即使在由于附壁血栓而难以诊断CW的情况下，血流池聚的影像学发现也可能有助于诊断。
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