猝死长期以来一直被认为是心力衰竭（HF）患者身上发生的突然且不可预测的事件。但FINEARTS-HF随机临床试验的一项新的事后分析挑战了这一假设，发现射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）或射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中的大多数猝死事件，在死亡前的数月内都出现了可测量的临床恶化。
这项发表在《JAMA Cardiology》上的研究分析了FINEARTS-HF试验中6001名患者的纵向轨迹，该试验是一项全球性临床试验，评估芬诺酮（finerenone）与安慰剂在症状性心力衰竭且左心室射血分数（LVEF）为40%或更高的患者中的疗效。在2.7年的中位随访期内，共记录了215例裁定猝死。
猝死前的警告信号
研究者定期追踪了3个临床参数：纽约心脏协会（NYHA）功能分级、堪萨斯城心肌病问卷总症状评分（KCCQ-TSS）以及N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）水平。在猝死前6个月，患者在NYHA分级上仅显示轻微恶化，从约2.3升至2.4，但经历了患者报告健康状况的显著下降，KCCQ-TSS约下降8分。NT-proBNP水平也逐渐上升，从约1800升至2000 pg/mL。
相比之下，在同一时间段内存活的患者在所有3个指标上都有所改善：NYHA分级从约2.3降至2.1，KCCQ-TSS从约68升至77，NT-proBNP则从约800降至650 pg/mL。
研究者写道："猝死仍然是射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）或射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者死亡的主要原因，但这些事件是否由临床恶化先兆仍不明确。"
与其他死亡模式的重叠限制特异性
研究的一个关键发现是，在其他死亡原因前也观察到了相似的——且常常更为显著的——恶化，包括心衰相关死亡、非猝发性心血管死亡和非心血管死亡。例如，死于心衰相关原因的患者在所有3个领域均显示更严重的恶化：NYHA分级从约2.4升至2.8，KCCQ-TSS在18个月内从约70稳步降至50，NT-proBNP从约2000升至3000 pg/mL。
研究者提醒，这些轨迹可能更广泛地反映了短期死亡脆弱性，而非仅针对猝死。这限制了它们用于指导针对猝死的预防策略（如植入式心脏复律除颤器（ICD）放置）的实用性。
这一挑战在文献中已被充分认识。包括CHARM-Preserved、I-Preserve、TOPCAT Americas、PARAGON-HF和DELIVER在内的5项随机临床试验的个体患者水平汇总分析发现，猝死占HFmrEF/HFpEF患者心血管死亡的39%，尤其在男性患者和缺血性心脏病患者中更为常见，并且将临床风险因素与NT-proBNP结合可能是识别高风险患者的高效策略。²尽管有这一发现，当前专业学会指南仍不推荐在HFpEF患者中使用ICD进行原发性预防，理由是缺乏明确的临床获益证据和风险分层工具不足。
患者特征与研究背景
发生猝死的患者主要是男性（61.9%），与存活患者（52.6%）或死于心衰相关原因的患者（52.8%）相比，平均LVEF较低（50.7%）。¹他们也更可能有心肌梗死病史，且更频繁地来自东欧。值得注意的是，猝死患者的平均年龄（71.6岁）低于心衰相关死亡患者（75.9岁），这表明心衰相关死亡可能涉及老年驱动的过程，如虚弱，而猝死可能反映了早期疾病特异性触发因素。
实践意义
研究者承认存在几个局限性，包括事后分析设计、死亡分类的潜在错误以及NT-proBNP测量时间点有限。尽管如此，这些发现具有重要意义。
研究者写道："FINEARTS-HF随机临床试验的事后分析结果显示，在这一当代HFmrEF或HFpEF队列中，猝死前出现了症状的轻微恶化、生活质量下降和钠尿肽水平升高等迹象，表明许多这类事件可能并非完全突然发生。然而，其他死亡模式前出现的类似恶化表明对猝死的特异性有限。"
参考文献
- Lu H, Kosztin A, Claggett BL, et al. Biomarker, functional status, and quality-of-life trajectories before modes of death in heart failure: post hoc analysis of the FINEARTS-HF randomized clinical trial. JAMA Cardiol. Published online March 28, 2026. doi:10.1001/jamacardio.2026.0682
- Ariss RW, Claggett BL, Vaduganathan M, et al. Sudden death in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: a pooled individual patient-level analysis of five randomized clinical trials. J Card Fail. 2025;31(1):187. doi:10.1016/j.cardfail.2024.10.025
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