一名男子在诺丁汉郡一家医院因医护人员在心脏骤停期间严重延迟复苏而死亡。
康纳·尼尔森于2024年11月10日在国王磨坊医院急诊评估单元发生长时间心肺骤停后,于2024年11月30日在阿什菲尔德桑顿的国王磨坊医院死亡。
尼尔森先生现年34岁,居住在曼斯菲尔德,患有未诊断的先天性延长QTc综合征,这意味着心肌在心跳之间需要比平常更长时间恢复,导致心律失常并最终引发心脏骤停。
诺丁汉验尸官法院就尼尔森先生的死亡举行了死因研讯,以探究其死亡情况。
诺丁汉郡助理验尸官伊丽莎白·迪多克博士于今年11月18日公布调查结果和结论,解释称尼尔森先生心脏骤停时的复苏措施“不理想”。
迪多克博士补充说,在实施必要的除颤电击时延误了九分钟,且医护人员也未能诊断出尼尔森先生的QTc综合征。
验尸官表示:“在心脏骤停期间提供必要的除颤电击存在显著延误,这对他的死亡产生了实质性影响。心脏骤停可能由室性心律失常引起,继发于先天性延长QT综合征,该综合征生前未被诊断,尽管有多次诊断机会。”
迪多克博士补充说:“康纳的死亡部分归因于疏忽。”
尼尔森先生有严重的酒精依赖、焦虑和抑郁问题,这使他“难以”管理自己的病情。
迪多克博士解释说,如果他的病情被诊断出来,尼尔森先生本可以获得必要的支持来改变生活方式。
她表示:“心脏骤停前数小时缺乏止吐药物和补钾,这两者也可能对导致心脏骤停的心律失常发展及其死亡产生了影响,他的基础健康状况也是如此。”
验尸官现已警告,如果“严重”问题得不到解决,未来类似情况下该医院可能发生死亡事件。
在12月3日发布的预防未来死亡报告中,迪多克博士表示,她担心急诊评估单元医护人员有效应对心脏骤停的能力缺乏任何改善的证据。
另一个担忧是医护人员对识别患者延长QTc综合征重要性的理解不足,以及国王磨坊医院心内科团队缺乏确保必要转诊和检查的健全流程。
迪多克博士说:“我并未确信已采取必要行动来解决这些已识别的严重问题。我认为,应采取行动预防未来死亡,我相信你们有权采取此类行动。”
运营国王磨坊医院的舍伍德森林医院NHS基金会信托现需在明年1月27日前回应验尸官的担忧。
该信托首席医疗官西蒙·罗博士表示,报告将被“认真”审议,并将对迪多克博士的担忧提供全面回应。
他说:“我们认识到,我们为尼尔森先生提供的护理某些方面未达到可接受标准,对此我们深表歉意——我们本可以做得更好。我谨代表信托,借此机会向尼尔森先生的家人致以诚挚的哀悼。经过审查,我们已对流程和培训进行了调整,并意识到还有更多工作要做。我们正在进一步做出改变,并有信心这些措施将降低类似情况下再次发生死亡的风险。”
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