一名验尸官裁定，一名12岁女孩在NHS医院的死亡是“可以预防的”。
Rose Harfleet在突然出现腹痛和呕吐后，与母亲一同被送往吉尔福德的皇家萨里医院急诊科。然而，周二发布的一份报告指出，医疗和护理人员未能识别出Rose病情的恶化。这一悲剧事件引发了对医院内重度残疾儿童治疗的关注。
Rose出生时被诊断为全球发育迟缓（GDD），并且有慢性间歇性便秘的历史。她在入院时患有肠梗阻，尽管呕吐出绿色胆汁，表明她的病情严重，但她仍在前一天被当作便秘进行治疗。
根据验尸官的报告，如果Rose被转移到伦敦南部图廷的圣乔治医院接受手术治疗，她的死亡“本可以避免”。皇家萨里郡医院NHS基金会信托已经向家属表示了“无保留的”道歉。
尽管计划将Rose转移到圣乔治医院进行进一步评估和治疗，但这并未实现，她于2024年1月30日在数小时内因心肺骤停不幸去世。尸检显示，Rose的腹痛和临床恶化是由盲肠扭转引起的肠梗阻和肠缺血所致。报告还指出，Rose的母亲没有机会“积极参与”女儿的护理，导致“不良的临床决策”，这在一定程度上导致了孩子的死亡。
Surrey助理验尸官Karen Henderson博士在报告中表达了担忧：“这种情况引发了一个担忧，即不倾听父母或监护人的意见会导致对残疾儿童的歧视。”
Henderson博士继续说道：“似乎有一种普遍的文化，即在患者无法自己解释症状的情况下，父母或监护人的声音没有得到应有的重视，特别是在医院中最脆弱的人群中。”
报告还指出，尽管Rose是在工作日入院，但医院工作人员并没有考虑或提供学习障碍联络护士来支持Rose及其母亲。“这导致Rose的母亲在这次住院期间没有得到支持，也没有护理专业人员能够与急诊科的医疗和护理人员沟通和倡导Rose及其母亲的需求。”
此外，据Surrey Live报道，验尸官的报告还指出，如果Rose被转移到圣乔治医院进行手术，她的生命可能会得救。
Royal Surrey and Ashford and St Peter's Hospitals NHS Foundation Trusts的集团首席执行官Louise Stead告诉SurreyLive：“我无保留地向Rose的家人道歉，对于她在护理中的失败深感抱歉，并对她家人的悲痛经历深表歉意。我知道任何言语或行动都无法让Rose复生或减轻她亲人的悲痛，只能保证我们已经对这起悲剧案件的所有方面进行了彻底调查，并实施了多个改进措施。我们将仔细审查验尸官的所有建议，进一步审视我们的做法，确保我们采取一切可能的行动来应对这一极其令人痛苦的事件。”
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