低剂量阿司匹林长期以来一直被视为冠状动脉疾病患者的默认单药抗血小板治疗方案，这一做法建立在数十年的临床实践、低成本、易获取以及历史证据基础之上。历史证据表明低剂量阿司匹林可降低心肌梗死后复发性血栓事件风险，这一结论后来被合作性荟萃分析进一步证实¹,²。对于接受冠状动脉支架植入的患者，阿司匹林与P2Y12抑制剂联合使用的双联抗血小板治疗(DAPT)已成为预防支架相关血栓形成的基石。即使在此类情况下，阿司匹林也是作为基础继续使用的药物；DAPT的持续时间通过在特定时期内添加P2Y12抑制剂然后停用该药来确定，而DAPT停用后通常继续终身阿司匹林单药治疗是常规做法。然而，正如药物洗脱支架植入后DAPT的最佳持续时间一直是重要临床问题一样，DAPT停用后选择哪种药物作为单药治疗也是一个关键问题。
噻氯匹定是一种较早的噻吩吡啶类药物，因其严重的副作用，特别是血液学不良反应，不适合终身治疗。相比之下，氯吡格雷耐受性更好，严重不良反应明显减少，使其成为长期、甚至可能终身抗血小板单药治疗的更可行候选药物。CAPRIE（氯吡格雷与阿司匹林用于缺血事件风险患者）试验证明，在已有动脉粥样硬化性疾病的患者中（不仅包括冠状动脉疾病，还包括脑血管和外周血管疾病），氯吡格雷优于阿司匹林³。虽然与阿司匹林相比，氯吡格雷显示出胃肠道出血风险的显著降低，但其对心血管事件的影响在动脉粥样硬化疾病亚组中显示出显著交互作用；具体而言，在冠状动脉疾病亚组中，氯吡格雷并未观察到心血管事件的显著减少。此外，该亚组不仅限于接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，因此并不代表专门的PCI术后研究组。
另一方面，最近来自韩国的两项随机试验针对在DAPT期间未发生临床事件的PCI术后患者进行，在DAPT停用时随机选择单药抗血小板药物⁴,⁵。结果显示，与阿司匹林相比，氯吡格雷在降低心血管事件风险方面具有一致性。进一步的研究和荟萃分析也一致证实了氯吡格雷的优越性⁶⁻⁸。然而，迄今为止，尚无大规模真实世界证据支持这些随机试验的结果。
在本期《JACC: Asia》中，Cho等人⁹发表了一项大规模队列研究，比较了PCI术后二级预防中氯吡格雷单药治疗与阿司匹林单药治疗的效果。分析研究组包括来自韩国全国数据库的13万多名患者，这些患者在2009年至2019年间在DAPT后开始使用氯吡格雷或阿司匹林单药治疗，并且在DAPT期间未发生缺血或出血事件。值得注意的是，在此阶段，韩国患者中氯吡格雷和阿司匹林单药治疗使用率相当，且该研究有足够的统计能力来检测事件率的差异。在使用逆概率治疗加权调整混杂因素后，氯吡格雷单药治疗与主要不良心血管事件风险显著降低24%、主要出血风险降低10%相关，并且主要不良心血管事件的各组分（包括心血管死亡、心肌梗死和缺血性卒中）均有显著降低。在年龄、性别或索引表现等亚组之间，抗血小板治疗效果无显著交互作用。研究局限性包括观察性研究固有的局限性，如两组间无法完全调整的未观察到的混杂因素；11年长期入组期间，冠状动脉支架和其他药物治疗已有所发展；以及基于疾病编码的事件裁定，而非考虑临床过程或检查的详细事件评估。分析研究组中的DAPT持续时间限于3个月至2年，而DAPT持续时间≤3个月的患者（如近期短DAPT试验中）被排除在外。尽管如此，与随机临床试验不同，本研究提供了反映真实世界临床实践的研究组证据，特别是在缺血事件方面与其疗效的一致性，补充了上述临床试验的结果。
近期关于氯吡格雷单药治疗在降低冠状动脉疾病患者心血管事件方面优于阿司匹林单药治疗的报告主要来自东亚⁴⁻⁷,⁹。另一项荟萃分析表明，这些发现可能因种族而异，东亚报告与非东亚报告之间存在显著交互作用¹⁰。尽管如此，基于这一证据，氯吡格雷可能将成为东亚地区冠状动脉疾病二级预防单药治疗的首选方案。
然而，将终身氯吡格雷单药治疗作为二级预防策略广泛采用仍面临几个挑战：1)由于CYP2C19多态性导致的氯吡格雷疗效个体间差异。迄今为止，尚无具有足够统计效力的研究确定氯吡格雷疗效是否因基因型而异。2)成本效益问题。与廉价的阿司匹林相比，终身使用氯吡格雷的药物成本高出数倍，需要进行卫生经济学分析，以确定这是否能带来相应程度的心血管事件减少。3)需要手术治疗患者的管理问题，尤其是在紧急情况下。与阿司匹林不同，当P2Y12抑制剂作用仍存在时进行急诊手术被认为会增加出血风险，可能会使止血和抗血栓药物的围手术期管理复杂化。4)与质子泵抑制剂的相互作用，后者会干扰CYP2C19。特别是在日本，由于担心胃肠道出血风险，即使在抗血小板单药治疗时也广泛处方质子泵抑制剂。5)P2Y12抑制剂的类型或剂量。替格瑞洛或普拉格雷等强效P2Y12抑制剂是否能在不增加出血风险的情况下更有效，或者P2Y12抑制剂减量是否对心血管事件有类似效果并具有保护性出血事件效果？这些问题可能会在未来的研究中得到探索。
【全文结束】